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病历书写 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 病历书写：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 病历的作用 1.医院管理、医疗质量和业务水平的反映 2.临床教学、科研和信息管理的基本资料 3.医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考 第一章 病历书写的基本要求 病历书写的基本要求 （一）内容真实，书写及时 1、客观真实 2、门急诊病历及时书写 入院记录于24小时完成 危重症抢救应在抢救结束后6小时补记 各项记录要求注明时间，（阿拉伯数字、24小时制） 病历书写的基本要求 （二）格式规范、项目完整 病历书写的基本要求 （三）表述准确，用词恰当 1.规范使用汉字，双位以上数字用阿拉伯数字书写 2.使用医学术语，通用的外文缩写（CT）和无正式中文译名的可使用外文（ 如Rabson—Mendenhall综合征） 3.诊断、手术、操作名称书写和编码应符合《国际疾病分类》要求，患者述及的要加引号 病历书写的基本要求 （四）字迹工整，签名清晰 1.病历书写使用蓝黑或碳素墨水，打印病历应符合病历保存的要求 2.各项记录书写结束要在右下角签全名 3.知情同意书应有患者或授权人签字 病历书写的基本要求 （五）审阅严格，修改规范 1.实习、试用人员的病历应经本医疗机构注册人员审阅、签字 2.进修人员根据实际情况认定后书写病历 3.错别字修改 病历书写的基本要求 （六）法律意识，尊重权利 病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权 1.特殊的医疗活动要有患者或授权人签字确认 2.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应由患者近亲属签署知情同意书并记录 第二章 病历书写格式及内容 第一节 住院病历 住院病历内容包括： 病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查（治疗）同意书 病重（危）通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料等 一 入院记录的内容和格式 分类：入院记录、再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 住院病历 （一）入院记录 一般项目 主诉：1.就诊的主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项的按发病顺序列出，并记录每个症状的持续时间。 2.疾病已明确诊断，入院目的为特殊治疗 3.无症状的实验室检查 住院病历 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写 1.发病情况：时间、缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 2.主要症状特点及发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况 住院病历 3.伴随症状：描述其与主要症状之间的相互关系 4.发病以来的诊治及结果：对患者提供的药名、诊断加引号 5.发病以来一般情况；精神状况、食欲、大小便、体重 住院病历 既往史：患者过去的健康和疾病情况 1.一般健康状况 2.疾病史 3.传染病史 4.预防接种史 5.手术外伤史 6.输血史 7.食物或药物过敏史 住院病历-系统回顾 1.呼吸系统 2.循环系统 3.消化系统 4.泌尿系统 5.造血系统 6.内分泌及代谢系统 住院病历 个人史 婚姻史 月经生育史 住院病历 家族史 1.父母、兄弟、子女健康情况，如死亡，记录死亡原因 2.家族传染病史 3.家族遗传病史 住院病历-体格检查 按系统循序进行书写 T P R BP 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部及其器官 颈部 住院病历-体格检查 胸部 胸廓 肺部 心脏 桡动脉 周围血管征 腹部 住院病历-体格检查 肛门、直肠 外生殖器 脊柱、四肢 神经反射 专科情况 住院病历 辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果。 病历摘要：不超过300字为宜 诊断 医师签名 病程记录 首次病程记录：8小时内完成，由经治医师或值班医师完成 1.病例特点 2.初步诊断 3.诊断依据 4.鉴别诊断 5.诊疗计划 病程记录 日常病程记录：病危、病重、稳定 上级医师查房记录： 1.注明上级医师的姓名及职称 2.如实记录，避免“同意诊断、治疗” 3.首次主治医师查房在入院8小时完成 4.查房医师签名 病程记录 疑难病例讨论记录：日期、主持人、