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非霍奇金淋巴瘤：成熟B细胞淋巴瘤 引言 恶性淋巴瘤是所有起源于淋巴结或结外淋巴组织的肿瘤性疾病。它们包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，其中，霍奇金淋巴瘤在组织学上表现相对一致（将在21章介绍），而非霍奇金淋巴瘤分类差异很大，有些具有高度侵袭性，生存期极短，有些惰性很大虽然难以治愈但存活期可长达十到二十年甚至更久。多年以前，人们就认识到非霍奇金淋巴瘤代表了B细胞、T细胞或者是NK细胞的单克隆增生。证据来源于在细胞的表面和（或者）是胞浆内都表达某一特定种类的免疫球蛋白以及对免疫球蛋白和（或）T细胞受体基因重排的研究。非霍奇金淋巴瘤的很多种类型都是可以找到与之对应的免疫球蛋白的表达的。这种疾病的分类之多也正是反映了人类淋巴细胞分化程度及淋巴细胞亚群分类的多样性。霍奇金淋巴瘤特征性的R-S细胞也是起源于B细胞的克隆性增生。 有时，发生在淋巴结、脾脏及其他实体组织的淋巴瘤与骨髓病变占主导地位的淋巴瘤白血病（包括急性和慢性）之间的差异是不确切的，因为淋巴瘤可以呈白血病表现，而白血病亦可以呈淋巴瘤表现的，（例如，它们均可以表现为实体肿瘤）。一种单一的淋巴增殖性疾病可以有两种临床表现，例如，慢性淋巴细胞白血病和小淋巴细胞淋巴瘤的分子表型及基因特征就是相同的。同样，前B细胞或前T细胞的母细胞淋巴瘤分别被列为急性B淋巴母细胞白血病或急性T淋巴母细胞白血病，治疗也是相同的。 表19-1 2008年世界卫生组织（WHO）成熟B细胞肿瘤分类 慢性B淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤 B幼淋巴细胞性白血病 结内边缘区B细胞淋巴瘤 脾边缘区B细胞淋巴瘤 儿童结内MZL 毛细胞白血病 滤泡淋巴瘤 脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类 儿童滤泡淋巴瘤 脾弥漫红髓小B细胞淋巴瘤 原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤 毛细胞白血病-变异型 套细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞性淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型 华氏巨球蛋白血症 特殊临床亚型 重链病 富含T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤 α重链病 原发性中枢神经系统DLBCL γ重链病 原发性皮肤DLBCL，腿型 μ重链病 老年人EBV阳性DLBCL 浆细胞骨髓瘤 淋巴瘤样肉芽肿 孤立性骨浆细胞瘤 原发性纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤 髓外浆细胞瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤） ALK+大B细胞淋巴瘤 浆母细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 起源于HHV8阳性的多中心型Castleman病的大B细胞淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤 介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤 地理变异 非霍奇金淋巴瘤的有些种类在世界不同地区的发生频率相差甚大。例如，霍奇金淋巴瘤和滤泡淋巴瘤在西方国家相对常见，在东方国家或非发达国家罕见，而在后者地区大B细胞淋巴瘤及T细胞肿瘤更常见，在某种程度上这可能是由于暴露于不同的病毒或病原体所致（见表19-2）。在这些例子中，感染的病原体在淋巴细胞发育过程中起到刺激作用，但具体如何与其他细胞机制相互作用导致肿瘤发生还不清楚。 表19-2 淋巴瘤及相关感染病原体：地理分布 淋巴瘤类别 病原体 地理分布 病毒 伯基特淋巴瘤 EB病毒及疟原虫 地方性-非洲及新几内亚岛疟疾高发区 鼻型NK/T细胞淋巴瘤（血管中心型） EB病毒 亚洲、墨西哥、中美与南美 淋巴浆细胞淋巴瘤；冷球蛋白血症；发生于肝脏、唾液腺的淋巴瘤 丙型肝炎病毒 地中海 原发性渗出性淋巴瘤；源于Castleman病或淋巴结及结外组织病变（大细胞免疫母或间变型）的实体肿瘤 人类疱疹病毒8(HHV-8)常合并HIV 无HIV感染在的地中海地区（高HHV-8感染率） 成人T细胞白血病/淋巴瘤 人类T细胞白血病病毒1型(HTLV-1) 日本，加勒比地区，中非 细菌 粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT） 幽门螺旋杆菌 意大利的东北部发病率高 免疫增殖性小肠疾病（IPSID） 幽门螺旋杆菌 中东，南非 皮肤B细胞性淋巴瘤 Borrelia 螺旋体 成熟B细胞淋巴瘤 成熟B细胞肿瘤占非霍奇金淋巴瘤的85%。在西方国家，滤泡性淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的亚型。这些疾病是克隆性的，并且在不同的成熟阶段表现为不同的B细胞亚群表型(见图19-2，表19-4)。 成熟B细胞淋巴瘤的主要危险因素是免疫系统的功能异常，尤其是免疫缺陷或自身免疫性疾病。免疫缺陷可见于以下情况：感染人类免疫缺陷病毒（HIV）（见11章介绍）