经验性抗菌药物治疗的原则与策略-巩路济南10-2-21.ppt

* * * Slide * The core organisms for group 1 include S. pneumoniae, methicillin-sensitive S. aureus (MSSA), H. influenzae, and enteric gram-negative bacilli. The ATS recommends monotherapy for HAP patients in this group, including second-generation cephalosporins, a ?-lactam/?-lactamase inhibitor combination (piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanate), or a non-pseudomonal third-generation cephalosporin (cefotaxime or ceftriaxone). A fluoroquinolone, or clindamycin plus aztreonam, may be considered for penicillin-allergic patients, provided that S. pneumoniae is ruled out. * Slide * The most challenging issue in treating HAP is selecting appropriate empiric antibiotics for patients in group 3. ATS recommends the addition of antimicrobial agents effective against P. aeruginosa and Acinetobacter species to the group 1 antibiotics; this includes an aminoglycoside or fluoroquinolone in combination with an antipseudomonal b-lactam, with or without a b-lactamase inhibitor (e.g., piperacillin/tazobactam), antipseudomonal cephalosporin, aztreonam, or carbapenem. Vancomycin is recommended for patients at risk of S. aureus infection until MRSA is excluded (in groups 2 and 3). * * 文献表明，VAP患者接受起始不适当治疗的现象非常普遍。起始四项著名的研究结果提示，24% - 35%的肺炎患者接受的起始治疗是不适当的，这说明不适当治疗非常普遍。这一现象很可能由于不能确定肺炎的诊断，因此未能进行治疗，或由于未能警觉到致病菌对既往使用的抗生素存在耐药性而导致的7,12。 所有这些研究者都得出一致结论，即一旦发现肺炎，即应尽早开始起始适当的经验性治疗，以改善患者的预后7-9,12。 Kollef等人(2000)表明，“不适当抗生素治疗与临床重要致病菌的抗生素耐药密切相关”。而且，“不适当抗生素治疗多数由耐药的革兰阴性菌造成…”3。 这张图显示致病菌与VAP患者接受不适当的抗生素治疗密切相关。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属是上述患者最常见的三种致病菌。 * 降阶梯治疗策略包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。第二阶段的内容将在后面进行讨论。 降阶梯治疗是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素14。这样做的目的在于避免不适当抗生素治疗所导致的高病死率14。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。 短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行调整（ “降级”选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素14,18。同时，也可以避免不适当的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加14,16。 以下的幻灯片将就第一阶段进行讨论。 *