肺真菌感染的诊断与治疗崔德建.ppt

肺真菌感染的诊断与治疗 肺真菌感染的诊断与治疗 肺真菌感染的诊断与治疗 定 义(1) 肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管真菌性炎症或其他相关病变（寄生、过敏或毒素中毒），也可累及胸膜或纵隔 侵袭性肺真菌病（感染）：真菌直接侵犯肺和支气管而引起的急、慢性感染和组织病理损害 原发性：宿主免疫功能正常，肺部无基础疾病的肺真菌感染 继发性：宿主免疫功能受损、存在危险因素的肺真菌感染 定 义(2) 深部真菌病（感染）：真菌侵入内脏、血管、粘膜或表皮角质层以下深部皮肤结构，引起感染，包括单一器官及多器官的系统性感染；目前多统称为侵袭性真菌感染 真菌寄生：患有慢性肺部疾病的免疫功能相对正常者，真菌在呼吸道寄生，如肺空洞内的曲菌球 真菌过敏：真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，如变应性支气管肺曲霉病 致病性真菌和条件致病性真菌 致病性真菌：原发性病原菌，导致免疫功能正常者的原发性外源性感染，组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等 条件致病性真菌：机会性真菌，病原性弱，多在易感宿主引起侵袭性真菌感染，念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉属、青霉属、肺孢子菌等 侵袭性肺真菌感染的流行病学（1） 我国报道1986～1998年127例肺真菌感染的病原学：念珠菌为79.5%，曲霉11.8%，毛霉3.9%，青霉3.9%和隐球菌0.78% 美国报道1988 ～1997年确诊的140例肺真菌感染病原学：曲霉57%，隐球菌21%，念珠菌14% 存在争议，主要因诊断标准不同，国外以组织病理学或组织培养为确诊依据，我国以痰或BALF培养为依据 侵袭性肺真菌感染的流行病学（2） 2005年南京军区总医院30例：曲霉31%，白念24%，光滑念17%，热带念13%，新生隐球菌、克柔念及近平滑念各3% 2002～2006年北京协和医院152例肺真菌感染中确诊38例：曲霉39.5%，隐球菌34.2% 、毛霉10.5%，念珠菌仅5.3% 总之，目前仍以念珠菌感染为主，但发病呈下降趋势，白念减少，克柔念和光滑念增多；曲霉比例逐年增高，可能成为主要病原菌 侵袭性肺真菌感染的检查方法 确诊依据： 肺组织活检病理见真菌侵袭、相应炎症反应和肺组织损害 无菌腔液（血、胸液、肺穿刺抽吸液）真菌培养阳性，肺活检组织培养阳性 临床参考： 痰真菌培养不能区分污染、定植和感染，免疫正常者保护性毛刷采样也难区分，尤其是念珠菌；多次培养为同一种菌有参考意义 BALF、合格痰涂片镜检或培养出新生隐球菌，或镜检发现肺孢子菌包囊、滋养体有临床意义 血标本等真菌抗原检测（1） 1,3-?-D葡聚糖抗原检测（G试验）：存在于念珠菌、曲霉菌等真菌的胞壁中（接合菌除外），酵母菌类含量最高，能特异性激活从鲎变形细胞溶解产物提取的G因子，采用Fungitec-G法，阈值20ng/L； Glucatell法，阈值60ng/L 血标本等真菌抗原检测（2） 半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）：曲霉胞壁多糖抗原，曲霉侵袭组织时释放入血，用双夹心酶联免疫吸附法检测，阈值有争议，从0.5?g/L至1.5?g/L 　　　以上两试验的敏感性和特异性均80% 支气管肺泡灌洗液、尿液、脑脊液GM试验 血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原检测 胸部放射学征象（1） 一般无特异性：或呈单发或多发斑片影，云雾状模糊影，实变或弥漫性小结节影，空洞形成，肺纹增粗，胸腔积液；呈多样性，渗出为主 胸部放射学征象（2） 曲霉感染有典型改变：肺结节、团块或实变灶，位于外周胸膜下，单发或多发（小血管阻塞后出血性肺梗死），病灶周围出血形成晕轮征，10-15天后液化坏死，形成空洞或新月征 肺真菌感染发病的危险因素 白细胞减少，＜0.5×109，粒缺，持续10天 体温38℃或36℃并伴： 此前60天内曾有粒缺≥10天 此前30天内曾接受免疫抑制剂治疗，或用糖皮质激素3周 有侵袭性肺真菌感染史 AIDS患者，或存在移植物抗宿主病 有慢性基础病、创伤或大手术后，或长期住ICU，长期MV，或留置导管，全胃肠外营养，或长期用广谱抗生素 侵袭性肺真菌病的诊断 临床特征 主要临床特征 肺曲霉病早期X线/CT片胸膜下高密度结节影，晕轮征，10?15天后液化坏死，空洞，新月征 肺孢子菌肺炎CT片磨玻璃样肺实质、间质浸润影，伴低氧血症 临床特征 次要临床特征 发热?96h，抗生素无效 症状：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，肺部啰音 影像学：除主要临床特征之外的非特异性肺浸润影 微生物学检查（1） 符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据 气管吸引物或合格痰镜检见菌丝，且培养≥2次同样真菌 BALF镜检见菌丝，培养出同样真菌 BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌 血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌 微生物学检查（2） 符合以下条件之一，可考虑为微