基本医疗、生育保险.docVIP

基本医疗、生育保险 内容提要 △ 医疗保险立法背景 △《社会保险法》关于医疗保险的主要内容 △医疗保险服务 △生育保险 △贯彻《社会保险法》重点工作 一、医疗保险立法背景 （一）基本医疗保险制度的发展 第一阶段：公费劳保医疗制度 第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度 第三阶段：逐步建立全民医保体系 改 革 历 程 回 顾 1996年医疗保险制度改革扩大试点范围，全国参与试点的城市有40多个，其中包括我省的湘潭和益阳。 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）精神，1999年，湖南省人民政府印发《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（湘政发[1999]15号），1999年8月，市人民政府印发《株洲市城镇职工基本医疗保险办法》（株政发[1999]24号）。我市从1999年10月启动医疗保险制度改革。 标志着从公费劳保医疗向社会医疗保险转型。 （二）医疗保险改革取得的成绩。概括为 “三从三到”： △ 制度从无到有； △ 覆盖面从小到大； △ 保障水平从低到高。 1、制度从无到有，三纵三横”的多层次医疗保障体系基本构建 “三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这3个制度居于“三横”的中间一层，是基本医疗保障体系的主体部分。 “底横”主要针对困难群众，通过城乡医疗救助和社会慈善捐助进行补充。 “顶横”针对群众更高的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。 2、覆盖面从小到大 截止2010年底，全国参加城镇基本医疗保险43260万人，参加新农合83100万人，基本医疗保障的总覆盖人数达到12.6亿人，超过全国总人口的90% ，基本实现了制度上的全覆盖。 历年全市职工医保参保情况 单位：万人 3、保障水平从低到高 △从住院——门诊（门诊统筹） △从大病——常见病 特殊病种门诊范围不断扩大。纳入市本级城镇职工医疗保险特殊病种门诊补助的病种共计21种，具体见下表。 积极探索城镇居民基本医疗保险门诊统筹。在规范特殊病种门诊管理的同时，长沙、岳阳等市，依托社区等基层卫生服务机构，按照“定服务机构、定费用额度、定药品范围、定服务项目”的管理方式，开展了普通门诊医疗统筹制度试点，将常见病、多发病纳入支付范围，进一步减轻参保人员门诊医疗费用负担。长沙市居民医保门诊统筹一年内的门诊医疗费用最高支付限额为600元,最高支付限额内的医疗费用统筹基金报销50%，参保居民个人负担50%。我市居民基本医疗保险门诊统筹已起草了文件，正在紧锣密鼓的做前期各项准备工作。 △ 封顶线逐步提高 1998年，国发[1998]44号规定，职工医保封顶线控制在当地职工年平均工资的4倍左右。2009年，新医改提出将职工医保、居民医保统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的6倍左右。 市本级城镇职工基本医疗保险统筹基金封顶线从起初的3万元，提高到了6万元，大病医疗互助费支付限额从起初的8万元，提高到了12万元。城镇居民医保统筹基金最高支付限额：学生儿童为15万元，非从业居民和老年居民10万元）。 △ 基金给付水平逐步提高 历年全市职工医保参保人员住院个人自负比例 △ 给付范围逐步扩大（药品、诊疗范围等） 2000年：《国家基本医疗保险药品目录》 ——适用范围：城镇职工基本医疗保险 ——西药、中成药、民族药共计1535个品种 ——中药饮片目录采用排除法制订，单方不予支付有99种，单方及复方均不予支付有28种和1个类别 2004年：《国家基本医疗保险、工伤保险保险药品目录》 ——适用范围扩大到工伤保险 ——共计1901个品种，西药品种1031个（其中甲类315个）、 中成药品种823个（其中甲类135个）、民族药品种47个 ——中药饮片没有变化 2007年：适应城镇居民基本医疗保险试点的需要 ——适用范围扩大到居民医保 ——增加了36个儿童用药品种（其中：西药13个，中成药23个） ——放宽了对儿童用药的剂型限制 2009年：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 ——调整后的新版目录西药、中成药、民族药品种共2196个 ——西药品种1164 个（甲类349个），其中20个仅限工伤，4 个仅限生育保险用药；中成药品种987个（甲类154个）；民族药品 种45个—中药饮片没有变化 （三）医疗保险特点 △ 覆盖范围的广泛性 △ 更强调公平和共济（机会公平） △ 待遇支付方式为实物补偿（医药服务） △ 涉及医疗服务提供方，管理难度更大 △ 基金以收定支，年度预算收支平衡 △人员就医的流动性更大，对服务的要求更高 （四）医疗保险当前存在的问题 △ 需要适应医疗