王国武 住院病历.docVIP

姓 名： 王国武 工作单位： 无 性 别： 男 住 址： 大武口 星海湾10-102 年 龄： 78岁 入院日期： 2013年4月8日 出生地： 山东莱阳 病史采取日期： 2013年4月8日 民 族： 汉 病史陈述者： 患者本人 职 业： 无 可靠程度： 可靠 主 诉：反复咳嗽咳痰15年，喘憋气短5年，加重10余天。 现病史：患者自述于15年前每遇季节交替或天气变凉即出现咳嗽咳痰，痰量中等，多为白色粘液或浆液泡沫痰，不易咳出，感染严重时可出现黄色痰，无血痰及咯血，无气短及呼吸困难，无活动性气促，每年可持续2到3个月，以后逐年加重出现反复咳嗽咳痰，自行口服止咳药或消炎药，有时可缓解，未得到正规治疗，于5年前逐渐出现咳嗽咳痰同时伴喘憋气短，尤以活动后明显，急性加重时往往不能耐受普通劳动，曾多次急性发作后住院治疗，给予抗炎化痰平喘等对症治疗后可缓解。此次于10天前因着凉再次出现咳嗽咳痰，痰量中等且痰粘稠不易咳出，有黄痰无血痰，无咯血发热，无夜间平卧呼吸困难，无心悸胸闷胸痛，一般活动不能耐受，前来住院治疗。患者此次自发病来，饮食睡眠情况一般，大便干燥，小便不利，无体重明显减轻。 既往史：有脑梗病史多年，常感头晕头痛，否认高血压病及糖尿病，否认结核，乙肝等传染病史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，无外地久居史，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无吸烟喝酒，否认有吸毒、性病和冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：28岁结婚，育有1女4子，配偶及子女体健。 家族史：父母正常原因过逝，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。 体 格 检 查 体温36.6 ℃ 脉搏67次/分 呼吸21次/分 血压 130/80㎜Hg 一般情况：发育正常，面色紫绀，营养中等，体型中等。自主体位，表情安静，神志清楚，查体合作 。 皮肤粘膜：色泽紫绀，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正常，湿度正常，弹性减退，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官：头颅大小正常，无畸形。眉毛无稀疏无脱落无倒睫，眼睑正常，结膜正常，角膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力粗听障碍。鼻外形正常，无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽无充血 。 颈部：无抵抗感，气管正中，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动有力，甲状腺正常。 胸部：胸廓畸形桶状胸，肋间隙增宽，两侧对称，呼吸运动无增强，语颤增强，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出过清音，呼吸规整，呼吸音低，双肺中野可闻及呼气相喘鸣音，左肺底可闻及少量湿啰音，语音传导增强，左肺底可闻及胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，剑突下可查及异常搏动，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音无额外心音，无心包摩擦音。 腹部：外形膨隆，腹柔软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及，无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾未触及，无输尿管压痛点，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区叩痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱、四肢：脊柱无侧弯无压痛，生理曲度存在，四肢活动正常，双下肢无浮肿。 神经系统：腹壁反射正常，肌张力正常，肢体瘫痪无，肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 实 验 室 检 查 暂缺。 最终/补充诊断： 初步诊断： 1、慢性支气管炎急性发作 2、慢性阻塞性肺气肿 医师签名:宋振华 住 院 病 历 姓名：王国武 科别：呼吸消化内科 病床：10--29 住院号：130147 第 1 页