[医学]现代背景下的伤寒论新思考.pptVIP

现代背景下的《伤寒论》思考 湖南中医药大学2010级博士 江建锋 《伤寒论》具有永恒的魅力 第一部真正的临床学专著 经方流传千古，活人无数 奠定中医辨证论治思维方法 客观务实的精神永远值得发扬 张仲景是真正的实战派 《伤寒论》的发展轨迹 任何一位医家未能脱离《伤寒论》的影子 金元四大家之精彩纷呈 钱乙之六味地黄丸 张景岳之温补学说 王清任之活血化瘀 明清温病学家之继承创新 对《伤寒论》注释的书籍不下2000本 张仲景时代与现代差距 时空跨越1800余年 气候发生明显变化 自然环境变化 人类体质及疾病谱发生明显变化 生活方式发生明显变化 社会环境发生明显变化 现代科学技术及现代医学的影响 《伤寒论》及其发展的不足 当时药物资源有限 对疾病某些认识尚不足甚至错误 注家在对伤寒论注解上不结合临床 理论未能有革命性发展 《伤寒论》部分条文及注家存疑 胸满不得用芍药存疑 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 张仲景对所有胸满症状，一律禁用芍药，认为敛阴之嫌，对腹满则大胆用之。郝万山也认为胸满不用芍药。但芍药甘草汤对于临床痉挛性疾病，比如不稳定性心绞痛，夜间冠脉痉挛引起的胸闷，用芍药甘草汤合用其他药，可以起到很好的效果 大陷胸丸治法存疑 病发于阳，而反下之，热人因做结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（大黄，葶苈子，芒硝，杏仁，甘遂，白蜜） 存疑：传统解释，本为太阳表，当用汗解，逆用下法，引邪入里，故为结胸。正气已伤，仍需下乎? 白虎汤证治存疑 伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之 伤寒脉滑而厥者，白虎汤主之 三阳合并，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢作枯，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出，白虎汤主之。（石膏，知母，粳米，甘草） 白虎汤存疑（续） 白虎汤主治阳明经热盛，迫津外出之证。脉浮一般有表证，脉滑一般有湿，水饮，此时断不可用白虎汤，里寒，更不可用，有时可舍脉从症。对于四肢厥冷，真热假寒可以用，真寒者，亦不可用，观察应该仔细。第三条，腹满身重，难以转侧，谵语遗尿，手足逆冷，从症状描述，正气大伤，湿邪困阻脾阳，蒙蔽心包，应益气，扶阳，固脱，化痰，开窍 五苓散证存疑 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 现在环境：外感发热病人，用退烧药，出身大汗，觉口干，烦躁，难以入睡，小便少。 五苓散存疑 我的考虑：中医上，汗出伤津，小便同源，故小便不利。治宜养阴生津。西医上，汗出过多，水电解质大量丢失导致血容量不足。当补充电解质，补充液体。而不是急于利尿。如果有必要的话，叩诊膀胱，评估是否有尿潴留。 对《伤寒论》注家存疑（一） 营卫不和 正方：太阳中风属营卫不和，卫强营弱，故用桂枝汤调和营卫。 反方：卫气主防御，卫气强，会感邪吗？营气为阴气，与汗同源，营弱，会有汗吗？调和营卫到底怎样调和？ 个人观点：桂枝汤证卫弱营不弱，有表证，需要发汗，然本身出汗，故加白芍敛汗，防止桂枝发汗太过，另外白芍对身体疼痛也有治疗作用 对《伤寒论》注家存疑（二） 柴胡调和寒热，和解少阳 小建中汤长于治疗脾胃虚寒证 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。 有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝 麻黄汤治无汗之伤寒表实证，桂枝治有汗之伤寒表虚证，麻黄汤里亦有桂枝，麻黄桂枝合用才发汗峻猛，故可改为“有汗不得用麻黄汤，无汗不得用桂枝汤”。 我的观点 小柴胡汤和解寒热，原因在于柴胡与黄芩清热，半夏生姜温里，单纯一味柴胡并不调和寒热，主要清热解表。 寒热往来与恶寒发热其实区别不是很大 小建中汤本为治疗急性腹痛，也可以治疗慢性腹痛，心中悸，主要在于胃部蠕动异常，而不敢苟同郝万山老师心脏缺血的观点。 解剖定位存疑 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤东，振振欲僻地，真武汤主之。 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（黄连，半夏，瓜蒌）。 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。 对热结膀胱证存疑 太阳病不解，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（桃仁，大黄，桂枝，甘草，芒硝）。 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太