胆道重建技术教材教学课件.pptVIP

胆管空肠袢式吻合术??? 是胆管空肠端侧吻合的改良方法，其优点是手术简单，不需切断肠管，可保留肠道电生理传导。反流性胆管炎的发生率低。 吻合技术要点 吻合口张力的处理： 在处理胆管医源性损伤病人时，常遇到胆管节段性缺损。为尽量保持胆道的生理和解剖连续性，胆管的修复首选对端直接吻合，尽量避免胆肠吻合。因此，在修复中吻合口可能存在一定的张力而造成吻合困难，此时可尝试以下操作以减轻张力： （1）肝门下移（2）胰头部上移（3）胆管周围游离 吻合技术要点 吻合口的整形和拼缝： 除无分支、管径较粗的胆管通常可直接吻合外，吻合口两端口径相差较大、口径纤细或存在多个胆管开口时，通常需要胆管的整形。 左右肝管拼缝法 侧壁剪开的深度为胆管口径的3/4以上 多个肝管开口拼缝法 应尽可能将全部开口拼合成一个大开口，以利吻合 胆道重建技术在胆道外科的应用 韩宗文 胆道重建技术在胆道外科发展的地位 胆道重建技术 胆道外科 胆道外科的 最基本技术 胆道外科发展的助推器 胆道重建技术 胆道重建方式繁多，按照吻合类型可以分为胆胆吻合和胆肠吻合，按照吻合方式可分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。 胆道重建技术 胆道外科 1882年 1888年 1893年 1965年 1978年 1969年 ……. 胆道重建技术的发展推动胆道外科发展 自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术的 1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着… 胆囊空肠吻合术 1882年von winiwarter 首次施行胆囊空肠吻合术以来，开创胆肠吻合手术历史。 优点：胆囊易暴露，吻合简单。 缺点：胆囊管细小、迂曲，易因水肿或肿瘤压迫所致引流不畅；逆行感染较严重。 胆总管十二指肠吻合 1888年Riedel成功实行第1例胆总管十二指肠吻合术。 优点：手术简便易行，解决了胆囊空肠吻合中胆囊管易狭窄、阻塞所致胆汁引流不畅。 缺点：反流性胆管炎（Tocchi A等报 道10.9%，国内报道高达60%）。 盲端综合征（0%-9.6%）； 再手术率高达49.4%； 胆管空肠Roux-en-Y吻合 1893年C’esar Roux在胃肠消化道重建中应用此种吻合方式，并命名为Roux-en-Y吻合术，在20世纪初发展应用至胆道与消化道的重建吻合术中。现已成为胆肠吻合主流术式。 优点：适用范围广、反流性胆管炎发生率降低（Tocchi A等报道6.4%）。解决了胆管十二指肠吻合所带来的盲端综合征。 缺点：操作略复杂，Roux肠袢慢波频率减低，电位扩布降低且出现异位起搏点。胆汁不进入十二指肠出现十二指肠溃疡。 胆管空肠Werren吻合术 1965年Werren报道了一种不离断空肠的胆管空肠吻合方法，并在此基础上发展了改良胆管空肠襻式吻合术（在空肠输入襻，胆肠吻合口与肠肠吻合口之间闭合肠管）。 优点：保持空肠的连续性，没有明显影响肠道蠕动的电生理传导。 缺点：与胆肠Roux-en-Y吻合类似，仍存在一定反流性胆管炎发生率。 当今的胆道重建方式 开腹 非开腹 胆道各部位置管体外引流（T型管、U型管） PTCD(PTBD) ENBD 内引流 开腹 非开腹 中央型 周围型 胆道空肠吻合术 胆道十二指肠吻合术 胆道内支架置入术 肿瘤上方置管桥式引流术 左、右肝管空肠吻合术 左、右肝管桥式内引流术 左外叶肝内胆管空肠吻合术 右后叶肝内胆管空肠吻合术 经内镜胆道支架内引流 经皮肝内胆道支架置入引流 外引流 高位的 不可切除的 恶性的 梗阻性黄疸 怎么办？ 当我们遇到： 高位恶性梗阻性黄疸 胆管壁内因素 胆管壁因素 胆管壁外因素 癌栓 胆管癌 肝癌、胆囊癌侵犯肝门部胆管 胃癌、腹腔内恶性肿瘤至12组淋巴结转移 局部侵犯导致胆管压迫或侵犯。 高位恶性梗阻性黄疸的治疗难点 肝门部解剖复杂 肿瘤所致解剖不清 显露胆道结构难 吻合难 切除难 姑息“减黄”术在不可切除性高位恶性梗阻性黄疸的地位 肝门部胆管癌根治率15%-64.11%，平均不足25% 不做姑息引流平均生存期仅2个月； 有效姑息引流后 平均生存期约9.1个月（国内资料）； 平均生存期约6-9个月（国外资料）； 术后1年存活率38.1%； 以肝门部胆管癌为例 无法在根治 经左肝外叶肝胆管引流术 由Langmire于1948年首次提出，切除部分左外叶，将残端显露的左肝外叶肝胆