脊急性髓炎护理查房.pptxVIP

LOGOICU护理查房时间 ：2018年2月27日 地点 ：病房查房者：徐志欣参加人：吕凤铃 张建新 薛婷 陈鑫华查房内容：急性脊髓炎 高位截瘫 患者信息姓名：布仁床号：11床性别：男年龄：62岁入院时间：2018年1月29日诊断：急性脊髓炎 高位截瘫 呼吸衰竭 肺部感染现病史患者于2个月前无明显诱因出现持续性颈部疼痛，休息后不能缓解伴左上肢麻木，1个月前出现左侧肌力下降，伴排尿排便障碍，就诊于内蒙古医科大学附属医院，期间逐渐出现左侧肢体及右侧肢体感觉丧失。行颈部核磁检查考虑脊髓病变于2017-12-12就诊于首都医科大学宣武医院。诊治期间出现呼吸无力后予以气管切开接呼吸机辅助呼吸，住院期间予以激素冲击治疗效果差，后行手术探查，发现脊髓坏死，继续给予抗炎、抗病毒、激素类药物等对症治疗。患者病情无明显缓解，为求进一步治疗转入我院，门诊以“急诊脊髓炎、四肢瘫痪”收入我科。患病期间患者鼻饲流食，大小便失禁，睡眠尚可。既往史患者及家属否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，胆结石、胆囊切除术后无吸烟饮酒史，无药物、食物过敏史。护理查体T:35.7°c，R:14次／分，BP:142/86mmHg.P:66次／分。患者平车推入，神志清楚，可遵医嘱睁闭眼、耸肩，双侧瞳孔等大等圆、直径约3.0mm，对光反射灵敏，颜面及口唇无发绀，全身营养状况良好，颈部气管切开处接有创呼吸机辅助呼吸。四肢肌力0级，双下肢轻度水肿。肛周皮肤破损约13*13cm。诊断急性脊髓炎高位截瘫呼吸衰竭 肺部感染治疗措施1.呼吸机辅助呼吸2.抗炎、抗病毒、激素冲击治疗3.营养支持，维持水电解质平衡4.保护脏器功能5.预防并发症辅助检查DR检查示：1.右上肺片状影：炎症？2、气管切开术后声超检查示：1.右侧小腿肌间静脉血栓护理诊断清理呼吸道无效：与患者因不能自行咳痰及痰液堵塞气道有关护理措施1.保持室内清洁、空气新鲜，室温在18～22℃，湿度在50%~60%，减少探视。2.如有痰鸣音，鼓励帮助病人自行咳嗽，嘱咐病人深呼吸并咳嗽将痰液咳出。3.如果咳嗽无效协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内，做好吸痰护理。4.向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧。5.遵医嘱给予气道湿化，稀释痰液、促进排出。6.遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。护理诊断体液不足：与患者不能经口进食有关护理措施1.按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质及营养物质。2.记录24小时出入量，为补液提供有效的依据。3.观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。4.注意观察病人皮肤、粘膜情况。护理诊断 躯体活动障碍：与脊髓病变所致瘫痪有关护理措施：（1）生活护理：保持皮肤及床单位清洁、干燥、柔软、平坦，每2小时定时翻身一次；必要时加用气垫床，在受压部位予以轻度按摩，防止褥疮形成。瘫痪肢体保持在功能位置，尽早做被动运动；（2）安全护理：防止坠床，确保安全，悬挂安全标识。（3）心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关的健康指导及成功案例分享，帮助患者树立信心。护理诊断皮肤完整性受损：与患者活动受限有关护理措施 1.鼓励并协助患者勤翻身，予以局部按摩；移动患者时要正确使用移动技巧，减少摩擦；肘部和足后跟使用压力缓减装置，如气圈。2.加强基础护理，如床上擦浴，床单平整，保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触，每天定时检查皮肤情况，加强受压处皮肤护理，干燥皮肤使用润肤霜；留置导尿。3.加强营养，促进肛周皮肤愈合。护理诊断体温升高：与长期卧床所致肺部感染有关护理措施1. 观察热型的变化，遵医嘱给予抗炎治疗。2.给予温水及酒精擦浴，采取降温措施半小时后复测体温。3.做好个人清洁卫生:床上擦浴更换床单，避免着凉和压疮。4.保证水分的补充。5.保持口腔清洁。6.给予清淡且易消化的高能量丰富维生素的流质饮食，保证营养的摄入。潜在并发症呼吸机相关性肺炎护理措施?1.严格执行手卫生。?2.严格执行无菌吸痰技术。? 3.床头抬高30~45o，以减少胃液返流和误吸的发生。?4.有效的口腔护理，每日至少2次，有条件选用洗必泰口腔护理液。?5.定期监测气管内导管的套囊压力。? 6.呼吸回路和湿化罐每周更换1次，有明显污染时随时更换；湿化罐内添加灭菌用水。? 7.及时倾倒冷凝水，呼吸回路积水罐应处于最低位置，不可使冷凝水倒流入患者气道。 8.每日评价是否可以撤机和拔管，病情允许尽早脱机。健康教育?【健康教育】?1.向患者介绍机械通气的目的。?2.告知患者口腔护理、吸痰、留取痰标本等检查或治疗的意义，以取得配合。?3.指导患者有效咳嗽的方法。?4.告知患者活动方式，避免导管滑脱或意外事件发生。?潜在并发症有血栓脱落的危险护理措施1.注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状体征等。2.防止冠脉血管痉挛，改善血供，注意保暖。。3.左