危重患者的血流动力学监测教材教学课件.pptVIP

评价肺水肿原因 心源性、肺源性？ 肺毛细血管静水压 脑利钠肽（BNP） 肺血管通透性指数(PVPI) Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure…. but is not wedge pressure (PAOP) Chest 2007;131;964-971 Inflammatory vs cardiogenicpulmonary edema PVPI=EVLWI / PBV A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597 Surviving Sepsis Campaign 感染性休克中与预后相关的血流动力学参数 Varpula. Intensive Care Med (2005) 31:1066–1071 早期集束化治疗 早期血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)， 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg； 液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。 积极的血糖控制 糖皮质激素应用 机械通气患者平台压30cmH2O 血压正常时的休克 MAP ~ SVR X CO Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988 隐匿性低灌注 血压不是复苏的终点 尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良 在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后 治疗终点 CVP MAP CO SvO2 LACTATE Tissue O2 CO2 SvO2的含义 SvO2=SaO2 VO2 CO*Hb*13.4 ↓SvO2 = 缺氧 低张性 组织性 等张性 循环性 氧输送 death life 阈值 氧需 氧需与氧输送 VO2 DO2 SvO2 Optimal EO2 = ? Optimal EO2 = 30% Optimal EO2 = 40% SvO2 indicator of the VO2/DO2 balance Critical DO2 EO2 血乳酸范围 重症患者乳酸正常值 2mmol/l 高乳酸血症 定义为2 – 5 mmol/l 乳酸性酸中毒 5mmol/l伴有代谢性酸中毒 乳酸性酸中毒的原因及分类 代谢紊乱 组织缺氧 药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常 Cohen and Woods Type A poor tissue perfusion Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion 早期乳酸清除率 从初始发现到６hr乳酸下降的百分比 119pts with severe sepsis or septic shock Survivors nonsurvivors 38.1 ± 34.6 vs. 12.0 ± 51.6% (p = .005) 乳酸清除率明显与预后负相关 (p = .04) Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642, Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642 阈值氧输送 氧输送 依赖区. 非依赖区 氧需 乳酸 血乳酸与氧输送 治疗评估，再治疗再评估 床旁血流动力学监测脉波连续心排血量(PiCCO)监测 北京协和医院ICU 隆云 基本理论 容量反应性-----动态指标 器官平衡------EVLWI/PVPI 治疗终点----SvO2/ScvO2 乳酸 我才不管别人说什么，我关心的是…. 心功能评价 心输出量 心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力 休克的血流动力学分类 低动力型休克 高动力型休克 MAP=CI*SVRI MAP=CI*SVRI SVRI CI 一 二 三 四 休克的分类 低血容量性 心源性 分布性 梗阻性 各种休克的血流动力学特征 分类 低动力性 高动力性 低血容量性 心源性 梗阻性 分布性 前负荷 ↓ ↓ ↓ ↑ → ？？ ↑ ↑ 后负荷 ↑ ↑ ↑ ↑ ？？ ↓ ↓ ↓ 心肌收缩性 ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ？？ ↑ ↓ 顺应性 → ↓ ↓ ↓ ？？