《诊断学》课件38-病历书写.pptVIP

石家庄市中心医院 李婧 定 义 病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 病历的书写形式 入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 入院记录的内容 1、一般项目； 7、月经、生育史； 2、主诉； 8、家族史； 3、现病史； 9、体格检查； 4、既往史； 10、专科检查； 5、个人史； 11、辅助检查； 6、婚姻史； 12、初步诊断； 13、医师签名和时间。 一般项目 内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者，如非本人应注明其与患者的关系。可靠程度。 主诉 是指促使患者就诊的主要症状或体征以及持续的时间（20个字左右）。如疾病诊断明确，本次住院的目的，就是为了进行某项治疗也可以用疾病名称。 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 现病史（一） （1）起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 （2）主要症状特点:包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 （3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。 （4）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 现病史（二） （5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （6）诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂量及效果。 （7）发病以来的总情况：目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 （8）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 主要内容包括： （1）既往的健康状况。 （2）传染病史。 （3）预防接种史。 （4）药物及食物过敏史。 （5）手术、外伤及输血史。 （6）系统回顾无特殊。 个人史 （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。 婚姻史 记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 月经史、生育史 女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下： 初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄） 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1。并记录计划生育措施。 家族史 主要内容包括： （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 （2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 （3）有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 体格检查 应当按照系统循序进行书写，内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； 头部及其器官； 颈部； 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）； 腹部； 直肠肛门； 外生殖器； 脊柱； 四肢； 神经系统等。 专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况。 是指与本次疾病相关的主要检查及其结果。亦包括患者入院后24小时内完成的检查结果。如系在其它医院所作的检查，应当写明检查日期，并写明该机构名称。 入院时的诊断一律写“初步诊断”。 写在入院记录末页中线右侧。 诊断名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，急性病在前，慢性病在后，并发症排列于有关主病之后。 对一时难肯定诊断的疾病，可以在病名后加“？”。一时检查不清病因的疾病，可以书写为某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名。 最后是医师签名及日期。 入 院 记 录 患者周某某，女性，59岁，汉族，已婚，石家庄客运段退休职工。籍贯：河北石家庄，现住址：石家庄市省直十局宿舍4-2-