医疗机构执业许可证延续申请书.doc

附件1： 医疗机构执业许可证延续申请书 申请单位： （盖章） 申请时间： 医疗机构基本情况 医疗机构名称 （第二名称） 医疗机构地址 医疗机构执业 许可证原有效期 年 月 日至 年 月 日 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省属（3）市属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属 （6）乡（镇）属（7）村属（8）其他　 （ ） 主管单位名称： 经营性质 非营利性 营利性 （ ） 服务对象 社会 内部 境外人员 社会＋境外 （ ） 电话： 传真： 邮政编码： 法 定 代 表 人 姓名: 性别：□男 □女 主 要 负 责 人 姓名: 性别：□男 □女 出生年月： 专业： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 职务： 职称： 身份证号： 身份证号： 最高学历： 最高学历： 占地面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 其中业务用房面积 ㎡ 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 核准登记床位数： 张 核准登记牙科诊椅数： 张 原副本备注中登记允许开展的诊疗活动和审批时间： 人员基本情况 职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数： 行政后勤人员数： 其中 执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数： 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 其他 中西结合 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 西医 医生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 放射 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 研究 人员 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 财会人员 管理人员 康复治疗人员 助产士 营养师 营养士 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数 量 大 型 仪 器 设 备 （1）伽玛刀 （10）Y—照相机 （2）核磁共振成像仪（MRI） （11）体外循环机 （3）全身CT （12）腹腔镜（手术用） （4）头部CT （13）碎石机 （5）钴—60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 （6）加速机 自动生化分析仪 （10万元以上） （7）500mA X光机 （16）血液透析机 （8）800mA X光机 （17）环氧乙烷消毒设备 （9）1000mA X以上光机 （18）X—刀 （19）眼科准分子激光治疗仪 普 通 设 备 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊诊 疗人次 急诊诊疗人次 入院 人次 出院 人次 病床周转次数 出院者平均住院日 床位使用率 家庭病床 出诊人次 收入 来源（万元） 国家拨款 业务收入 业务补助 专项 补助 集资 捐款 贷款 其它 经常性拨款 专款