第五章-医疗保险.ppt

缴费基数及比例—个人（《北京市基本医疗保险规定》第十条 ） 低 职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。 职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。 高 无法确定 无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。 四、个人账户和统筹基金的支付 个人账户和统筹基金支付范围的划分 - 统筹基金和个人账户要划分各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占（类型见下页） 统筹基金的起付标准和最高支付限额 - 起付标准：是指使用统筹基金支付医疗费用之前，按规定必须由个人负担的一定额度（原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右） - 最高支付限额：又称封顶线，是指年度内统筹基金参保职工医疗费用的最高支付额度（原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右） 超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用的处理 统筹基金支付时的个人负担 待遇支付 门诊、急诊的医疗费用； 到定点零售药店购药的费用； 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用； 超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。 个人帐户不足支付部分由本人自付。 社会 统筹 住院治疗的医疗费用； 急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用； 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。 个人 账户 划分统筹基金与个人账户支付范围的三种方式 按发生医疗费用的数额划分支付范围，个人支付小额，统筹支付大额 按门诊和住院划分支付范围，个人支付门诊，统筹支付住院 按病种划分支付范围 大额与小额的界限难以确定；导致参保人员人为地增加医疗费用 没有住院的慢性病人费用过高；患者有病就住院 病种划分的方法较为复杂，须有健全的疾病档案管理 和基本诊疗规范基础 城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，以保证城镇居民“小病及时治疗，慢病及时防治，大病及时救助” 城镇居民基本医疗保险制度 2009年4月8日，新公布的医改方案也明确提出：政府要在3年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90%以上，并强调在此过程中要以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准提高到年人均120元，以有效减轻城镇居民个人医疗费用负担。 城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的区别 城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员。 一、面对人群不同 二、缴费标准及来源不同 城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴。 三、缴费要求不同 城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。 四、待遇标准不同 城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。 城镇居民基本医疗保险存在的问题 由参保人引出的相关问题 由城镇居民基本医疗保险制度引出的相关问题 城镇居民基本医疗保险存在的问题 一、由参保人引出的相关问题 对于弱势贫困群体，他们经济收入非常微薄，大多是享受城镇居民最低生活保障制度的贫困人员，而且以老年人和残疾人居多。由于自身身体因素或种种原因，他们参与社会事务的能力比较差，获取的经济收入或靠最低生活保障制度得到的救助金紧紧能够勉强吃饱饭。虽然他们的患病率比常人高，对医疗服务的需求最急迫、也最渴望，但由于没有经济能力加入医疗保险，无法享受到最基本的医疗保障。 （一）广大弱势贫困群体难以加入城镇居民基本医疗保障制度 （二）双重参保双重享受待遇的现象 我国继城镇职工医保和新农合之后，开展了城镇居民医保试点工作。三种制度最初设计是按人员身份确定的，由于我国社会化进程加快，城乡居民的身份、性质、就业状况也在不断变化之中，有双重参保条件的人数在逐步增多。有“利”可图和制度缺陷，使一部分人主动参加了双重社会医疗保险。三种社会保险制度分属劳动和卫生行政部门主管，两部门对上述的变化没有及时进行协调，更没有制定有效的制约措施。为了追求参保“数量”和覆盖率，有的地区上级主管