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第十五章 胎儿发育异常 及死胎 第一节 胎儿宫内发育迟缓 胎儿宫内发育迟缓(intrauterine growth retardation，IUGR):孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。我国的发病率平均为6．39％。IUGR围生儿死亡率为正常儿的4-6倍.IUGR影响儿童期及青春期的体格与智能发育。 [病因] 1．孕妇因素 占50%-60%。  (1)胎儿遗传性疾病，21、18或13三体综合征，Turner综合征 (45，X0)，三倍体畸形等。 (2)营养不良、营养不均衡 (3)妊娠病理：妊高征、多胎、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。(4)妊娠合并症：心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，使胎盘血流量减少，灌注下降导致1UGR。 (5)其他：体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等，缺锌，TORCH感染。  [病因] 2. 胎儿因素 胎儿发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱、各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射线等。 3．胎盘、脐带因素 胎盘异常，脐带过长、过细，脐带扭转、打结等。 [IUGR分类]1．内因性均称型IUGR 原发性，抑制生长的因素在受孕时或在妊娠早期，致胎儿内部异常，或由遗传因素引起。特点：体重、身长、头径均相称，小于该孕龄正常值。半数有先天畸形，预后不良。新生儿有脑神经发育障碍与智力障碍。无营养不良表现。 [IUGR分类]2．外因性不均称型IUGR 继发性，孕早期胚胎发育正常，至孕晚期才受到有害因素的影响。如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使胎盘功能不全。特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。 [IUGR分类]3．外因性均称型IUGR 母儿双方的影响和缺乏叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响。特点：身长、体重、头径相称，但均较小。60％病例脑细胞数减少。新生儿常有明显的生长与智力障碍。有营养不良表现。 [治疗]1．孕期治疗 小于孕32周开始治疗效佳，孕36周后治疗效差。  (1)一般治疗：均衡膳食，休息吸氧、左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。 [治疗](2)补充营养物质：①口服多种氨基酸1片，每日1—2次；②英特利匹特静脉滴注250-500ml，3日一次连用1-2周；③10％葡萄糖液500mi加维生素C或能量合剂，每日一次，连用10日；④叶酸5-10mg，每日3次，连用15—30日，适量补充维生素E、维生素B族、氨基酸螯合钙胶囊(乐力)、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌等；⑤疏通微循环：低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液4ml静脉滴注。阿司匹林50mg／d口服，从孕28-30周开始，持续6—8周。 [治疗]2．继续妊娠指征 ①胎儿尚未足月；②宫内监护情况良好；③胎盘功能好转； ④孕妇病情稳定。可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。 3. 终止妊娠指征  ①治疗后IUGR未见好转，每周NST反复呈无反应型，缩宫素激惹试验阴性，胎JL生物物理评分4—6分，如胎儿已成熟立即终止妊娠，如未成熟应积极促胎肺成熟后终止妊娠；②治疗中发现羊水量渐减少，胎儿停止生长3周以上，孕妇自觉胎动明显减少，表示胎儿宫内缺氧，无论胎儿成熟与否均应终止妊娠；③妊娠合并症，并发症治疗中病情加重，为母婴安全应尽快终止妊娠；④若胎儿未成熟，但有存活能力者，应在终止妊娠前2日肌注地塞米松5mg每日3次或经腹羊膜腔内注射地塞米松10mg以促胎儿肺成熟。或经腹羊膜腔内注射肺表面活性物质。 4．分娩方式 (1)阴道产：经治疗胎儿在宫内正常发育，情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分，无禁忌者可经阴道分娩；另一种为胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。(2)剖宫产：IUGR的胎儿对缺氧耐受性差，储备功能不足，对胎儿窘迫、孕妇高危病情加剧、羊水过少、胎儿停止发育3周以上，均应行剖宫产结束分娩。 第二节 胎儿先天畸形原因:遗传、环境、食物、药物、病毒感染、母儿血型不合等有关。据我国卫生部出生缺陷监测机构1986年10月至1987年9月底的945所医院资料，全国出生缺陷总的发生率为13．07％0，男性为13．1％o，女性为12．5％。缺陷发生的顺序为无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21三体综合征、腹裂、脑膨出。在围生儿死亡中畸形占第一位。 一、无 脑 儿 先天畸形胎儿中最常见的一种，女胎比男胎多4倍，由于胎头缺少头盖骨，脑髓暴露，脑部发育极原始，不可能存活。伴羊水过多常早产，不伴羊水