第三节肾综合症出血热知识讲稿.pptVIP

第三节 肾综合征出血热 医学概论教研室 主讲： 于智泉 人类病毒性出血热是由多种病毒引起的临床以发热和出血为突出表现的一组疾病。 世界各地冠以“出血热”的疾病已达十余种。 按传播途径的不同，出血热可分为三大类，即:  虫媒性出血热 (蚊媒介，蜱媒介)、  动物源性出血热 (啮齿类传播)、  传播途径尚未了解清楚的出血热。 按肾脏有无损害，出血热可分为有肾损及无肾损的两大类， 1982年世界卫生组织将有肾损的出血热命名为“肾综合征出热”(HFRS)； 1995年前我国曾用流行性出血热(EHF)命名。 肾综合征出血热是由汉坦病毒(Hantavirus，HV)引起、以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。 临床以急性起病、发热、出血、低血压和肾损害等为特征。 本病主要分布在欧亚大陆，但几乎遍及各大洲。我国为重疫区。 [病原学] 汉坦病毒是布尼亚病毒科的新属，为RNA病毒，电镜下呈圆形或卵圆形，平均直径约120nm，基因RNA有大(L)、中(M)、小(S)三个片段，分别编码聚合酶、膜蛋白和核蛋白。 核蛋白有较强的免疫原性，宿主感染后核蛋白抗体出现最早，可资早期诊断。 膜蛋白含中和抗原和血凝抗原，前者诱导宿主产生的中和抗体有保护作用；后者的血凝活性有利于病毒粘附于宿主细胞表面，为病毒进入细胞起重要作用。 根据病毒抗原性的差异以及血清学检测，汉坦病毒可分为8个血清型，其中经WHO汉坦病毒中心认定的有4型即： I型：汉滩病毒， Ⅱ型：汉—城病毒， Ⅲ型：普马拉病毒， Ⅳ型：希望山病毒。 我国流行的是Ⅰ型和Ⅱ型。该病毒对脂溶剂敏感，对酸、热的抵抗力弱。病毒分离可用动物接种和细胞培养。 [流行病学] (一)宿主动物及传染源 本病毒呈多宿主性，有60余种脊椎动物自然感染汉坦病毒。 在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主和传染源，林区则是大林姬鼠，大白鼠则为实验室感染的主要来源。 人际传染发病者罕见。 (四)流行类型和特点 根据疫区分布、宿主动物、流行特征和临床特点，可将流行疫区分为3个类型。 1．姬鼠型疫区 主要在农村和林区，传染源为黑线姬鼠和大林姬鼠。病原体为汉滩病毒。发病高峰在11月至次年1月，5—7月为小高峰。临床病情多较重。 2．家鼠型疫区 主要在城市，传染源为褐家鼠，病原体为汉城病毒。发病高峰在3—5月。临床以轻、中型为多。· ． 3．混合型疫区 主要在农村小城镇，黑线姬鼠和褐家鼠共存地区，Ⅰ型和Ⅱ型病毒混杂流行 [发病机制与病理解剖] (一)主要发病机制 本病的发病机制尚未完全明了，根据近年研究，本病的发病主要有以下几个方面参与： 1．病毒直接作用 汉坦病毒可广泛侵及全身小血管和毛细血管的内皮细胞，使其变性、坏死，导致血管壁脆性和通透性明显增加，血浆大量外渗，组织水肿和出血，血液浓缩和微循环障碍。 血管内皮的损伤也触发激活了凝血系统，从而引起播散性血管内凝血(DIC)。 各脏器的病变除与微循环障碍有关外，也有病毒直接作用，病毒入侵肾、肝、脑、肺、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰、脾、骨髓和各种血细胞，有抗原分布的细胞，常发生病变，出现细胞膜和细胞器结构的损害，导致感染细胞功能的障碍。 2．免疫作用 (1)免疫复合物损伤(Ⅲ型变态反应) 患者早期血循环中即出现由可溶性抗原与特异抗体形成的免疫复合物，复合物可广泛沉积于各器官组织内引起病损。 复合物沉积于血管壁，加重了血管损伤、血浆渗出、组织水肿、出血，并可引起低血压和休克。 复合物沉积于肾小球基底膜，引起肾损和功能障碍。 (2)Ⅱ型变态反应 血小板及肾小管上的抗原与循环抗体柑结合也是造成本病免疫损伤的因素。 (3)I型变态反应 本病早期血中特异性IgE增高、组胺增加，是早期引起血管扩张，通透性加强，血浆外渗的原因。 (4)Ⅳ型变态反应 电镜下可见淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞。 3．细胞因子和炎症介质的作用 汉坦病毒激发机体巨噬细胞和T细胞释放白细胞介素工和肿瘤坏死因子等活性物质可引起组织损伤和临床症状，如发热、休克和脏器功能衰竭等。 (二)病程中出现的出血、休克、急性肾功能衰竭的机制 1．出血 广泛小血管损伤，血小板减少和功能障碍，是病程早期出血的主要原因，血小板进行性减少常是大出血的先兆之一。 低血压休克期的出血还与DIC有关，有些患者有类肝素物质增加。 少尿期尿毒症时的出血还与胺类及酚类等毒性物质在体内积聚有关。 晚期出血的主要原因是继发性纤维蛋白溶解亢进。 2．低血压与休克 病程第3—7日常发生低血压休克，称为原发性休克，主要由于血管通透性增加，血浆外渗，血容量骤减所致，故有“感染中毒性、失血浆性、低血容量休克”之称。 由于血液浓缩、血粘度升高、血细胞集聚性增加、微循环障碍、回心血量进一步减