[医药卫生]第十七章 镇痛药.pptVIP

第十七章 镇痛药 概述 镇痛药（analgesics） 是一类主要作用于中枢神经系统，在不影响意识的情况下，选择性地消除或缓解疼痛（其他感觉不受影响）以及疼痛引起的情绪反应。 减轻疼痛感受 消除对疼痛的反应：恐惧、紧张、焦虑 退缩 疼痛是许多疾病的常见症状，是机体受到伤害性刺激时的一种保护性反应，常伴有不愉快的情绪反应。疼痛也是诊断疾病的重要依据，如疼痛部位、疼痛性质、疼痛发作时患者的体征和表现等。疾病在诊断未明确之前，应慎用镇痛药，以免掩盖病情，贻误诊断和治疗。 剧痛不仅使患者感到痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起生理功能紊乱，甚至休克。故必须合理应用镇痛药，缓解疼痛和减轻患者痛苦。 阿片生物碱类 吗啡√ 、可待因 合成代用品 哌替啶√ 、安那度、 常用镇痛药 芬太尼、美沙酮、 曲马朵、强痛定、 喷他佐辛、二氢埃托啡 其他 罗通定√ 第一节 阿片生物碱类镇痛药 吗啡（morphine） 是阿片中的主要生物碱，含量高达10%。 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者从中分离提取出吗啡。 构效关系 吗啡属菲类生物碱，其化学结构于1902年确定，基本骨架是以A、B、C、D环构成的氢化菲核（图17-1）。构效关系见表17-1。 体内过程 吸收：口服首过消除明显，生物利用度低 （25%），故常注射（皮下、肌内注射）给药 结合：约1/3与血浆蛋白结合 分布：广，少量透过血脑屏障进入中枢而发挥作用 代谢：主要在肝内与葡萄糖醛酸结合而失效 排泄：主要经肾，少量经乳汁 t1/2为2~3h 药理作用 1．中枢神经系统 1） 镇痛、镇静作用 镇痛：作用强而持久（4 ~5h ) ，具选择性，范围广：间断性锐痛﹤持续慢性钝痛﹥内脏绞痛 镇静：消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，提高对疼痛的耐受性。如环境安静，可诱导入睡。部分病人可产生欣快感。 镇痛作用机制 作用部位：脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质阿片受体与镇痛有关。我国学者邹刚、张昌绍教授1962年首次证实第三脑室镇痛部位。 作用机制：通过激动不同脑区（脑室和导水管周围灰质、丘脑内侧、脊髓胶质区等）的阿片受体,主要是μ受体，模拟内阿片肽（β-内啡肽、强啡肽）作用而发挥镇痛效应。 其镇静作用和致欣快与其激活中脑边缘系统和蓝斑的阿片受体而影响多巴胺能神经功能有关。 2）抑制呼吸 治疗量—— 呼吸频率↓、潮气量↓ 中毒量—— 呼吸中枢麻痹、死亡 机制：作用于（激动）延髓呼吸中枢的阿片受体，↓呼吸中枢对CO2 的敏感性；还抑制脑桥的呼吸调整中枢 3）镇咳 强大 （-）咳嗽中枢 因易成瘾，临床常用可待因代替 4）中枢性催吐、缩瞳 催吐：（+）延髓CTZ。 缩瞳：（+）中脑盖前核阿片受体。瞳孔呈针尖样，是吗啡中毒诊断的重要依据。 2．平滑肌 1）胃肠道 (+)胃肠平滑肌→↑其张力甚至痉挛→胃排空 延迟 推进性蠕动↓→食糜通过延缓 括约肌张力↑→肠内容物通过受阻 抑制消化液的分泌→食物消化延缓 中枢（-）→便意迟钝 2）胆道 胆道奥狄括约肌痉挛性收缩（治疗量） 3）其他 膀胱括约肌（+）（治疗量） 支气管平滑肌收缩（大剂量） 子宫平滑肌无明显影响 能对抗催产素 3．心血管系统 扩血管：引起体位性低血压，颅内压升高 ① 促使组胺释放 ② 抑制血管运动中枢，使交感神经张力↓ ③ 抑制呼吸，使体内CO2升高，使脑血管 扩张，颅内