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6岁以下儿童贫血诊断程序 贫血的诊断主要依靠检查外周血的血红蛋白（Hb）、红细胞数（RBC）和红细胞比积（Hct）。贫血的形态学分类需要借助红细胞三个平均值等参数。网织红细胞计数是每个贫血病人必须检查的项目，它对于鉴别贫血的基本性质有重要意义。直方图的观察分析，血涂片红细胞形态、大小等特征的观察对贫血的鉴别诊断有重要参考价值。对于缺铁性贫血、巨幼细胞贫血和溶血性贫血，必要的生化检查是必不可少的。溶血性贫血又是一大类贫血，病因很多，需要按照一定的程序进行检查。骨髓检查必须掌握临床适应证。有关贫血的诊断，应当按以下程序进行：　　1. 判断有无贫血和贫血的程度，可以通过检查Hb、RBC和Hct三个参数得出结论。其中以Hb检查最为关键，两次检查Hb110g/L就可以诊断（居住在高原地区）。贫血程度也主要根据Hb，低于上述标准，至91g/L以上为轻度贫血，61～90g/L为中度贫血，31～60g/L为重度贫血；≤30g/L为极重度贫血。一般来讲，贫血时Hb和RBC数减低是一致的。每减少10g/LHb与减少0.33×1012/L RBC数相当。但是，缺铁性贫血时Hb减低的程度明显于RBC数；而巨幼细胞性贫血时RBC数减低的程度明显于Hb。　　2. 从形态学分类上对贫血的类型做出诊断，可以通过四个参数，即红细胞平均容积（MCV）、红细胞平均Hb含量（MCH）、红细胞平均Hb浓度（MCHC）以及红细胞容积分布宽度（Red Cells Volume Distribution，RDW）进行分析，见表1、2。其中RDW是反映红细胞大小不等程度的参数，用红细胞体积大小的变异系数表示。仪器可以在很短的时间内测量10万个红细胞的体积，计算出均值（ ）和标准差（s），然后计算出结果。参考值范围0.115～0145。　　表1 贫血的形态学分类及常见疾病 贫血的形态学分类 MCV（fl） MCH(pg) MCHC(g/L) 具体疾病举例 正细胞正色素性贫血 82～92 27～31 32～36 急性失血，急性溶血，再生障碍性贫血 小细胞低色素性贫血 80 24 30 缺铁性贫血，慢性失血，珠蛋白合成异常 单纯小细胞性贫血 80 24 32-36 慢性肾功能衰竭等慢性病贫血 大细胞性贫血 94 32 32-36 巨幼红细胞性贫血 　　表2 不同情况的RDW和MCV与常见疾病的对应关系 RDW MCV减低 MCV正常 MCV增高 正常 慢性病贫血，地中海贫血 慢性病贫血，急性失血脾切除后，Hb病红细胞内酶异常贫血 再生障碍性贫血 增高 缺铁性贫血，珠蛋白异常性贫血，HbH病 早期或混合性营养不良性贫血，Hb病，骨髓纤维化，骨髓增生异常综合征 巨幼红细胞性贫血免疫性溶血性贫血镰状细胞性贫血骨髓增生异常综合征 　　1. 贫血形态学分类时，还应当结合红细胞直方图分析。正常的红细胞直方图，其峰值所对应的是红细胞的MCV，其底线的宽度基本代表RDW，基本上呈现一个正态曲线。从直方图上形态变化上可得到不同贫血的诊断特点，例如缺铁性贫血为小细胞性贫血，直方图曲线左移；而缺乏叶酸或维生素B12的营养不良性贫血为大细胞性贫血，直方图曲线右移；铁粒幼细胞性贫血会在直方图上出现双峰，表明患者有体积大小不同的两类红细胞。此外红细胞直方图还可以帮助临床医生估计治疗效果。例如，缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，在治疗前红细胞中可能存在小红细胞与正红细胞和大红细胞与正红细胞两个群体，因此在直方图上可能有两个峰。随着治疗，红细胞形态逐渐趋于一致，直方图逐渐变成一个峰。直方图截距的出现和增高，可能提示有极小红细胞、红细胞碎片、巨血小板以及血小板聚集块的出现。在这种情况下，进行外周血片的人工显微镜检查是必要的和必须进行的。　　2. 按造血的增生状况，可分成增生性贫血和不增生性贫血。一个简单的过筛试验是外周血的网织红细胞计数（RET）。网织红细胞是从幼稚红细胞向成熟红细胞发育过程中的过渡细胞，这类细胞在外周血中的数量反映了骨髓造血的情况。网织红细胞增加常见有溶血性贫血、缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血。网织红细胞减少常见有再生障碍性贫血。此外，网织红细胞计数还可以帮助临床医师判断贫血的治疗效果，在正确治疗后Hb和RBC大约需要1～2周时间才开始上升，时间缓慢，而网织RBC在3～5d内即可升高，因此可作为治疗效果评价的早期指标。在骨髓及外周血干细胞移植后，网织RBC也可作为移植是否成功的指标。　　3. 外周血涂片红细胞形态的观察。除了对红细胞进行定量性检测外，认真观察外周血中红细胞的形态，对鉴别贫血的类型有着重要意义。正常红细胞大小不等，直径为6～9μm，体积相差并不悬殊（RDW15%）。正常红细胞呈现为圆形双凹状，中心区域Hb含量相对周边较少，故呈现中心淡染，称