六医院一类医疗技术临床应用能力技术审核-上海第六人民医院.DOCVIP

市六医院一类医疗技术临床应用能力技术审核申请书 技术名称： 申请部门： 申请时间： 年 月 日 申请须知 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、应严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务处； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报医务处决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请 学历结构 总计人数 博士 硕士 本科 专科及以下 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 （三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其他场所情况（包括专用实验室等） 场所名称 面积（平方米） 专 用 设 备 情 况 设备名称 型号及产地 台 数 目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况 已开展项目 （具体名称） 开展时间 （年） 工作量 （例/年） 手术成功率 （%） 生存率 （%） 二、开展该项技术的目的、意义和实施方案 （一）目的和意义（需包括总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： （二）实施方案： 三、该项医疗技术的基本概况 （一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性，术前准备、手术步骤等）： （二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） （三）适应症： （四）禁忌症： （五）不良反应和并发症的处理： (六) 该项技术的疗效判定标准及评估方法： （七）该技术临床应用有无收费标准和收费金额、平均住院日和平均住院费用；与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较： 四、该项目的应急预案和风险评估 （一）该项技术的风险评估及应急预案： （二）该项技术的质量控制措施： 五、申请部门和医务处审批意见 科室审核意见： 科主任签章： 年 月 日 财务处审核意见： 财务处负责人签章： 年 月 日 医务处审核意见： 医务处负责人签章： 年 月 日 六、医院医疗技术管理委员会审核意见 负责人签章： 年 月 日 11