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外科相关的护理事项说明诊断.ppt
--潜在并发症 合理足量使用抗菌药物,并保持药物的有效浓度。 指导和协助病人咳嗽、咳痰,排除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,预防肺部并发症。 密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。 引流管护理过程中应严格执行无菌操作,保持引流通畅,以防继发感染。 外科护理计划 --ICU 外科休克--【常见护理诊断/问题】 体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关 组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 组织完整性受损 与潜在皮肤受损,不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关 舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关 体温过高 与感染、组织灌注不足有关 有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关 潜在并发症 多脏器功能衰竭(MODS)等 【护理目标】 体液维持平衡,表现为生命体征平稳,面色红润,肢体温暖 各种循环得到改善,如意识障碍减轻,尿量逐渐恢复正常等 微循环改善,呼吸道通畅,呼吸平稳,血气分析结果维持在正常范围 机体逐渐恢复体力,得到明显改善 疼痛明显缓解或减轻,舒适感增加 皮肤受损范围缩小或逐渐痊愈 体温维持正常 未并发感染或感染发生后被及时发现和处理 未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理 护理措施--体液不足、 组织灌流量改变 取休克体位:头抬高20o-30o,下肢抬高15o-20o,以增加回心血量,同时做好保暖工作。 补充血容量:快速建立两条及以上的静脉通路,补充的原则是及时、快速、足量,在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。 纠正酸碱平衡失调,及时监测血气变化,根据结果进行相应处理 观察病情变化:定时监测生命体征,SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。 用药护理:必要时可使用血管活性药物,应从低浓度、慢速度开始,并严密监测生命体征变化,严防药液外渗。 积极处理原发病:外科引起的休克多存在需手术治疗的原发病变,在抗休克的同时积极做好术前准备。 --气体交换受损 改善缺氧状况:经鼻导管或面罩给养,氧浓度为40%-50%,以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者,协助医生行气管插管或气管切开,尽早使用呼吸机辅助呼吸。 监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化,动态监测动脉血气,异常情况时及时报告医生,积极做好抢救准备、协助抢救。 保持呼吸道通畅:病情允许情况下,鼓励病人做深呼吸,协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰,必要时进行吸痰,定时听诊双肺呼吸音情况等。 --组织完整性受损 有创面或伤口者,注意观察其情况,及时清洁和更换敷料,保持创面或伤口清洁。 定时进行房间消毒,严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。 定时协助翻身,防止局部皮肤长时间受压。 适当约束,对意识不清、烦躁病人,用床栏防护,必要时以约束带约束。 --活动无耐力 合理饮食或提供营养支持根据病情指导并鼓励病人进食,必要时遵医嘱进行肠内肠外营养,提高机体对创伤的耐受力。 病情允许情况下鼓励做适当的运动,以促进机体恢复 --有感染的危险 严格按照无菌技术原则执行各项护理操作 按医嘱合理应用抗生素 避免误吸:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等,以防误吸导致肺部感染。 做好口腔护理,有呼吸机的患者做好温湿化护理。 按常规加强各种引流管的护理,如导尿管、胸腔闭式引流管等。 尽早适量的营养支持,增强机体抵抗力 --潜在并发症 (MODS) 密切观察病人病情,定期监测血气、血象、生化值等, 【护理评价】 体液是否维持平衡,生命体征是否平稳 各种循环是否得到改善,如意识障碍是否减轻,尿量有无逐渐恢复正常等 微循环有无改善,呼吸道是否通畅,呼吸是否平稳,血气分析结果是否维持在正常范围 机体有无逐渐恢复体力,是否得到明显改善 疼痛有无明显缓解或减轻,舒适感有无增加 皮肤受损范围是否缩小或逐渐痊愈 体温是否维持正常 有无并发感染或感染发生后是否被及时发现和处理 有无发生其他并发症或发生后是否被及时发现和处理 神经外科【常见护理诊断/问题】 脑组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害,脑缺氧、脑血循环障碍有关 清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管(切开)或呼吸机的应用有关 营养失调:低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关 体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关 躯体移
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