外科相关的护理事项说明诊断.ppt

--潜在并发症 合理足量使用抗菌药物，并保持药物的有效浓度。 指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。 引流管护理过程中应严格执行无菌操作，保持引流通畅，以防继发感染。 外科护理计划 --ICU 外科休克--【常见护理诊断/问题】 体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关 组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 组织完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关 舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关 体温过高 与感染、组织灌注不足有关 有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关 潜在并发症 多脏器功能衰竭（MODS）等 【护理目标】 体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖 各种循环得到改善，如意识障碍减轻，尿量逐渐恢复正常等 微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围 机体逐渐恢复体力，得到明显改善 疼痛明显缓解或减轻，舒适感增加 皮肤受损范围缩小或逐渐痊愈 体温维持正常 未并发感染或感染发生后被及时发现和处理 未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理 护理措施--体液不足、 组织灌流量改变 取休克体位：头抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。 纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理 观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。 用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。 积极处理原发病：外科引起的休克多存在需手术治疗的原发病变，在抗休克的同时积极做好术前准备。 --气体交换受损 改善缺氧状况：经鼻导管或面罩给养，氧浓度为40%-50%，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸。 监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报告医生，积极做好抢救准备、协助抢救。 保持呼吸道通畅：病情允许情况下，鼓励病人做深呼吸，协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰，定时听诊双肺呼吸音情况等。 --组织完整性受损 有创面或伤口者，注意观察其情况，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁。 定时进行房间消毒，严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。 定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。 适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束。 --活动无耐力 合理饮食或提供营养支持根据病情指导并鼓励病人进食，必要时遵医嘱进行肠内肠外营养，提高机体对创伤的耐受力。 病情允许情况下鼓励做适当的运动，以促进机体恢复 --有感染的危险 严格按照无菌技术原则执行各项护理操作 按医嘱合理应用抗生素 避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。 做好口腔护理，有呼吸机的患者做好温湿化护理。 按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、胸腔闭式引流管等。 尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力 --潜在并发症 （MODS) 密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等， 【护理评价】 体液是否维持平衡，生命体征是否平稳 各种循环是否得到改善，如意识障碍是否减轻，尿量有无逐渐恢复正常等 微循环有无改善，呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气分析结果是否维持在正常范围 机体有无逐渐恢复体力，是否得到明显改善 疼痛有无明显缓解或减轻，舒适感有无增加 皮肤受损范围是否缩小或逐渐痊愈 体温是否维持正常 有无并发感染或感染发生后是否被及时发现和处理 有无发生其他并发症或发生后是否被及时发现和处理 神经外科【常见护理诊断/问题】 脑组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关 清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关 营养失调：低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关 体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关 躯体移