第六章内部审核重点内容和方法介绍.pptVIP

第四节 药事和药物使用管理  三、医院参与者：医院选择药事和药物临床应用管理系统追踪评价活动的员工，应熟知医药药品管理与使用的流程，包括从药品的选择、贮存、处方、审核、配置、发送、给药到给药后的疗效监测。 四、检查人员：内审员应具有扎实的药事和药物临床应用管理理论知识和实践经验，并熟练掌握评价标准与评价方法，与临床科室医生、护士具有良好的沟通能力与亲和力，可根据需要采用多种形式的组合比较适宜。 五、重点内容：现状介绍，由分管院长选择在评审前3年中，以某一个药事和药物临床应用质量管理与持续改进的典型案例，用报告展示形式，想评审组成员，解释应用现行的药事和药物临床应用质量管理模式，全面展示医院使用的质量改进方法，在3年中是如何保持药事金额药物临床应用管理工作持续改进效果的 六、小组访谈与讨论 主要访谈与坚持药品管理流程和各药品管理流程中的交接点 落实抗菌药物临床应用专项整治活动方案的情况 七、追踪 检查活动 追踪检查活动可以发生在小组访谈与讨论之前或之后 个案追踪检查 可通过使用既往的出院病历或限制住院病历历史记载的信息，来评价医院药物临床应用所所涉及患者在各个服务单元的服务品质，符合医院标准各条款要素的程度进行评审 系统追踪检查 可根据小组访谈的内容或是对患者个案追踪的过程发现的问题与疑点来进行药物管理流程的系统追踪检查 八、药品管理数据问题 医院药品管理系统和流程的绩效数据收集，包括趋势或已确定的问题和已做的改进作为结果进行回顾 医院正在收集的药品管理数据 第四节 药事和药物使用管理 第四节 药事和药物使用管理  九、总结 内审员和医院陪同人员一起总结已确定药事和药物临床应用管理的优势和项目中存在的问题及潜在的风险，有意见分歧时不作答辩，但应将院方意见记录后交给院评审组组长。必要时，内审员在检查流程结束后，应用确有需要提出要求时，也可以仅就药事、药物临床应用管理标准与评定要素中相关内容提供解读与培训 一、目的 找出在手术与麻醉管理方面的优点与潜在的问题 尝试确认手术与麻醉管理方面所必须解决的风险 评价或确定与相关评审标准的符合程度 找出手术与麻醉管理问题需进一步探讨的问题 二、医院参与人员 医院参与者应具有扎实的手术与麻醉管理方面理论知识和实践经验，熟知并能够使用评价标准与评价方法，能够解答医院范围内手术与麻醉管理方面和相关数据问题的人员 三、相关评审标准及实施细则 《三级综合医院评审标准2011年版》、《三级综合医院评审标准实施细则2011年版》 第五节 手术麻醉管理 第五节 手术麻醉管理 四、需要的文档和材料 麻醉与手术医师资格准入制度和分级授权管理，以及能力再评价与再授权方面相关的文档 与麻醉与手术治疗与安全管理方面相关的文档 麻醉与手术相关的诊疗指南、规范、流程方面相关的文档 与麻醉与手术质量与安全监控相关的统计数据与分析报告等资料 五、追踪重点内容与准备 临床个案初始追踪的样本选择 追踪重点内容与准备 六、追踪检查中可涉及问题 在对照医院评审申请书及自我评价报告中与手术麻醉相关内容的基础上，在进行追踪检查的过程中对涉及的任何员工、病历和相关诊疗单元，都有可能会提出涉及某些标准条款相关联的问题，问题不会仅仅局限于手术与麻醉部门，还会根据标准条款的内容扩展追踪到相关联的其他科室与部门，因此要做好充分准备，进行说明与解答，至少是在自我评价前后6个月内完成的改进情况，现就可能涉及的问题与对应的标准条款说明如下，有的还是具有单项否决作用的核心标准。 七、 讨论 内审员或评审员和医院陪同人员一起，对照由院方提供的医院自我评价报告及相关资料，总结已确定医院手术与麻醉管理的优势和项目中存在的问题，缺陷及潜在的风险。对有意见分歧时不作答辩，但应将院方意见记录后交给院评审组组长，特别对新发现院方未如实报告的重点的手术与麻醉安全管理事件、和属于与其对应的是具有核心标准条款的问题、缺陷及潜在的风险，经评审组集体讨论，涉及新的个案+系统在追踪路径后，进行多维度的复核审查 第五节 手术麻醉管理 第六节 医疗质量与患者安全管理 一、目的 作为改进患者安全与医疗质量管理措施依据的医院运行、医疗质量与安全监测指标，是反映医院患者安全与医疗质量在一点时间和条件下的结构、过程、结构等层面的概念和数值 二、医院参与者 所选择的医院参与者应当能够使用与解答医院范围各主要部门的数据问题的人员。其成员应包括以下科室与部门的人员代表 三、评审员 所有评审员或内审员都可以参与 四、相关评审标准与实施细则 《三级综合医院评审标准2011年版》、《三级综合医院评审标准实施细则2011年版》 五、需要的文档和材料 每周经医院批准的临床和管理评价报告、图和表。 对医院有监测的医疗安全（不良）事件、缺陷与差错、药害事件的根本原因分析