第四章 社会医疗保险基金筹集与费用支付【精品ppt】.pptVIP

㈢限额保险-封顶线 保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额(封顶线)，保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。 与扣除保险相反的费用分担方式 * 限额保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 封顶线 * 优点： 社会经济发展水平较低时，保证基本医疗服务； 供、需双方行为都可受到控制； 防止小病不治酿成大病。 * 存在问题： 从保险本质来看，大病、重病的发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险的部分，在保险方式单一的情况下，难以对大病、重病医疗提供有效保障。 * ㈣混合保险 混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。 对费用控制力度较强。 * 混合保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 封顶线 起付线 * 医疗费用 最高限额以上 起付标准以下 起付标准以上 最高限额以下 当地职工年平均工资4倍左右 当地职工年平均工资10%左右 主要从统筹 基金中支付 （个人承担 一定比例） 从个人账户中支付 或 由个人支付 可以通过商业 医疗保险 等途径解决 * 案例： 一位北京退休职工，60岁，个人帐户1200元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用： 1、门诊：一年支出2200元 起付线1300元以下，个人账户支付; 起付线1300元以上的900元，到大额互助报销: 不满70周岁按70%支付,自付30%，则报销630元，个人自负270元,北京市补充医疗再报销50%，即135元，共765元。 单位补充医疗保险报销：1000至1300元部分报销90%=270元，自负一半135元再报销50%为67.50元，共337.50元。 社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人负担1097.5元。加上个人账户的1200元，基本保证职工就医需要。 * 计算步骤： 第一步：社保基本医疗部分 （2200-1300）×70%=630 北京市统一补充医疗保险部分 2200-1300=900-630=270 ×50%=135 合计765元。（医保存折） 第二步：本单位补充医疗保险部分 （1300-1000）×90%=270元 135 ×50%=67.50元 合计337.50元。（工资卡） 两项合计报销1102.50元。 * 2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出医疗费2万元 。 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付， 个人自付一：18700×9％＝1683元； 个人自付一部分再由北京市补充医疗保险报一半，即个人自付1683×50%=841.5元 个人自付总计:841.5+1300=2141.5元, 单位补充医疗保险报销自负的部分为：2141.50×90%=1927.35元。实际个人负担为：214.15元 * 一、医疗保险费用偿付 医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方(即医院)支付医疗费用的行为。 第三节 供方的费用支付 * 传统偿付方式 服务供方 被保险人 保险人 保费 服务费用 赔偿、报销 * 医疗保险费用偿付的三角经济关系 保险机构 被保险者 服务供方 政府 服务 自付费用部分 雇主 保险费 付费 保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，即第三方付费方式。 社会医疗保险系统中的三角四方关系 政府：组织 管理 监督 * 二、医疗保险费用偿付 （一）按服务项目支付 （二）按人头付费制 （三）总额预算制 （四）按病种付费制（DRGS） （五）按定额付费 * ㈠按服务项目支付(fee-for-service) 由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(属后付制) 公费医疗、劳保医疗的报销制度 * 特点： 按服务数量支付，无封顶 实际操作方便，适用范围较广 支付者承担经济风险 供方无风险选择行为 可充分满足需方要求 可调动供方积极性 诱导需求（提供过度服务） 项目复杂，合理定价困难 * ㈡按人头付费制 由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。 医院收入与服务人数成正比。 * 特点： 服务提供者承担经济风险 预付制，控制费用效果较好 有利于开展预防工作，降低成本 可