全民健保医疗审查之法源检验与举证程度的实务观察.PDF

全⺠健保醫療審查之
 法源檢驗與舉證程度的實務觀察 成功⼤學法律系教授蔡維⾳ 概說 2 壹、⽀付標準之法源定性
 —最⾼⾏政法院104年度判字第2號3 ⼀、2011修法前⽀付法源性質之問題點 3 ⼆、2011修法後⽀付法源性質之變動 4 三、最⾼⾏定性⽀付標準作為「定型化契約之前⾝」？ 7 貳、比例回推之法源依據
 —臺北地⽅法院⾏政訴訟102年度簡字第265號8 ⼀、比例回推適法性之實務檢驗 8 ⼆、抽樣審查採「比例回推」放⼤核刪是否逾越⺟法？ 10 參、費⽤核付爭議之司法審查
 —臺北地⽅法院⾏政訴訟103年度簡字第181號12 ⼀、契約立論的進⼀步發展 12 ⼆、司法審查強度與舉證程度之調整 13 肆、結語 15
 1 關鍵字：全⺠健保、特約關係、醫療審查、⾏政契約、比例回推 摘要： 全⺠健保法於2011年之修法對組織與⽀付法源之⼤幅更動，使得近年來醫界對醫療費 ⽤審查之抗議愈趨激烈，醫病關係也更形緊張，此壓⼒也不可迴避地呈現在與健保⽀ 付制度相關之司法判解中。本⽂觀察到近年法院⾯對相關爭訟有調整⾒解的跡象，特 別是地⽅法院⾏政訴訟庭加入後，最⾼⾏政法院與⾼等⾏政法院多年來形成之制式回 應也多少被加入新的觀點。本⽂將焦點置於特約關係中醫療費⽤審查之法源檢驗以及 舉證程度分析，希望透過對司法實務的觀察與追蹤分析，增進此法律領域之透明性與 體系性。 壹、概說 全⺠健保⾃1995年施⾏以來，承擔了國⺠健康維護之重⼤任務，同時也滋⽣相當多的 爭議。⾄今的學術研究較多是聚焦在政策性爭議上，把關注點放在法律解釋之難點上者， 相對較少。⽽全⺠健保之給付機制乃架構於⼀公私協⼒、多⽅參與的架構上，這種法律架 構對傳統法律體系思維⽽⾔，相對陌⽣，法學研究也尚在起步階段，因此在相關司法實務 爭訟上，也不免觀察到對於難點之法律論述相當薄弱與混亂的情況。 概⾔之，全⺠健保相關之司法爭訟在經歷了初期最基礎問題的釐清階段後(如⾏政訴訟 或⺠事訴訟？⾏政契約或⾏政處分？公法上債之關係觀點之引進等等) ，正待進⼀步要細 緻化健保法律關係之建構，⼜經歷2011年全⺠健保之重⼤變⾰。其影響之⼀是準據法全⺠ 健康保險法之修正，在組織與程序⾯上均有基礎架構的重⼤更動，⽽對健保給付⾯最重要 之醫療給付與費⽤⽀付相關規範，其制定程序與組織也全⾯修訂，從⽽也可能對其法源定 性產⽣影響；其⼆是近年來健保在醫療費⽤⽀付上的樽節嘗試，引起醫界愈發激烈的反 彈，也嘗試以訴訟途徑尋求權利救濟；其三則是管轄法院先後層級之複雜變動導致統⼀⾒ 解之動搖，於健保施⾏前期，健保局設於各地之分局均被認定有當事⼈能⼒，故⽽有眾多 涉及醫療費⽤返還之爭議係以各地分局所在地之⾼等⾏政法院為初審管轄、⽽⾼院⾃為實 體判決之案例所在多有。⾃各分局改組為各區業務組⽽被定性為不具當事⼈能⼒後，相關 爭議均統⼀由位於台北市之中央健康保險署（改制前之中央健康保險局）為當事⼈。惟在 2 過渡期間由於訴訟承受關係複雜，即使在改制後仍有相當數量訴訟徘徊在先被移轉⼜被以 「管轄恆定」為由發回的迷路當中。此外因⾏政訴訟法修正增設地⽅法院之⾏政訴訟庭簡 易訴訟程序，故初審管轄⼜可能依標的（新台幣四⼗萬以下為簡易程序）分為台北地⽅法 院或台北⾼等⾏政法院。短期間內此訴訟繫屬之複雜狀況仍會繼續存在，⽽這也使得基層 法院的意⾒得以被納入觀察。 以上這些變動均牽動全⺠健保相關之⾏政爭訟之樣貌，再加以近年來醫病關係緊張加 劇，判決中已經可以觀察到法院⾯對相關爭訟有調整⾒解的跡象，特別是地⽅法院⾏政訴 訟庭加入後，最⾼⾏政法院與⾼等⾏政法院多年來形成之制式回應也多少被加入新的觀 點。本⽂即是希望透過對司法實務的具體觀察與追蹤分析，增進此法律領域之透明性與體 系性。 貳、⽀付標準之法源定性
 —最⾼⾏政法院104年度判字第2號 ⼀、2011修法前⽀付法源性質之問題點 在全⺠健保醫療費⽤給付的相關法源討論中，有兩個已經具有司法實務上影響⼒的定 著點：其⼀為釋字第533號解釋認定健保合約屬公法契約之性質；其⼆為最⾼⾏政法院