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反复心悸、颈静脉怒张、胸腹水 毂一学童赛 CHINESECOMMUNITYDOCTORS 反复心悸,颈静脉怒张,胸腹水 王崇恒柳俊杨惜泉2 7I2082陕西成阳西藏民族学院附属医院 510080中山大学附属第一医院,C,~F-I- 病例简介 患者,女,64岁.因反复心悸, 气短10月,加重半月于2005年9月8El 入院.患者于去年11月开始出现劳力 性心悸,气短,休息后能缓解,伴有 胸闷,无胸痛.以后症状逐渐加重, 并出现夜间阵发性呼吸困难.今年4月 出现双下肢水肿,胃纳差.曾到当地 医院诊治,症状反复,为进一步诊治 收住本院.起病以来无畏寒发热,无 咳嗽咯痰,近10个月来体重减轻 I5kg,小便量少,大便正常.既往无 糖尿病,高血压史,无慢性关节炎病 史,否认有遗传性疾病家族史. 体格检查:T36.7℃,P56次/分, R20次/分,BP90/5OmmHg.颈静脉怒 张,右肺呼吸音低,左肺有少许湿口 音,心界向左下扩大,心率56次/分, 律齐,心尖部第一心音亢进,胸骨左 缘4—5肋间可闻及收缩期2/6级杂音. 肝肋下2cm,剑突下3cm,肝颈静脉回 流征阳性,双下肢无浮肿. 实验室检查:血尿粪常规均正常, 血沉12ram/小时,BUN7.4mmol/L, Cr128umol/L,AST61U/L,肌钙蛋白, CI,肌红蛋白进行l生升高分别由入院时 0.104ug/ml,4.73ug/ml,146.3 g/ml上升至0.593g/ml,15.98 g/ml,267.8ug/ml,甲功五项正常, 肝炎病毒标记物阴性.胸部x片提示:心 脏增大呈普大型并间质性肺水肿,右胸 积液.外院心脏超声心动图:左房,右 房,右室增大,二尖瓣关闭不全(中 度),三尖瓣关闭不全(中度),肺动脉瓣 关闭不全(轻度),左心室收缩功能正常 低限.. 入院后给予美卡素,地高辛,速 尿,安体舒通口服,静脉点滴米力农 后因血压低而停用,改用多巴胺,多 巴酚丁胺静滴. 第一次查房 进修医师汇报病历如上. 副主任医师根据目前资料, 本病例具有以下特点:①64岁女性患 者,病程10个月,呈进行性加重的呼 吸困难,乏力,反复发作双下肢轻度 凹陷性水肿,多次按心力衰竭治疗, 除水肿消退外,其他临床症状改善不 明显.②既往身体健康,无咳血史. ③发病后体重减轻15kg.④查体:查 颈静脉怒张,右肺呼吸音低,左肺可 闻及少许湿鸣,肝肋下3cm,质韧,有 压痛,蛙状腹,移动性浊音(+),肠鸣 音亢进,可闻及高调肠鸣音,双下肢 未见水肿.⑤胸片示心影向两侧增 大,双侧均可见少量胸腔积液,以右 胸较多.心脏超声示左房,右房,右 室增大,瓣膜关闭正常,室壁不厚, 无运动异常,EF值59.7%.心电图变化 较大,在未使用抗心律失常药物及洋 地黄的情况下,由入院时2:l房速, 变成交界性逸博心律,以后又演变为 室性逸博心律.⑥实验室检查血, 尿,粪常规均正常,甲功,肝功正 常,肌钙蛋白呈进行增高,CK一岫最高 达15.98ug/ml.⑦血压和心率最低 至40460/30~40mmHg和40次/分,多 巴胺,多巴酚丁胺静滴使血压及心率 维持在80490/40450mmHg和62次/ 分.病人恶心,呕吐比较严重.根据 上述特点,需考虑以下疾病. 缩窄性心包炎:慢性缩窄性心包 炎在临床上多表现为颈静脉怒张,肝 大,腹水,而四肢水肿往往不明显, 该病人正好具有这些特点,但是缩窄 性心包炎以结核性和化脓性感染为最 常见原因.病人没有这些方面的病 史,从胸片看也没有心包钙化征,心 脏彩超也未提示有心包增厚,回声增 强现象.因此暂不能诊断该疾病. 限制性心肌病:是心内膜和 (或)心内膜下心肌纤维化,或心肌浸 润性疾病导致心脏舒张和充盈受限的 一 种少见心肌病.本病以心脏舒张功 能严重受损,而收缩功能保持正常或 仅轻度受损为特征.左心受累为主者 有心悸,气短,咳嗽,咯血等症状. 右心受累为主者有恶心呕吐,腹痛腹 涨,尿少等表现且体征酷似缩窄性心 包炎,不过心脏彩超突出表现为心腔 狭小,室壁运动减弱.该病人虽具有 以右室受累为主的限制性心肌病的特 征,但心脏彩超结果不支持诊断. 扩张性心肌病:本病的特点是起 病缓慢,以中青年多见,临床表现多 为左心衰竭,心脏彩超显示心腔明显 增大,以左室腔为主,心室壁变薄, 室壁运动呈普遍性降低.而该病人己 64岁,病程短,心脏彩超结果不支持 该病的诊断. 右室心肌梗死:病人心率慢,血 压低,有右心衰竭表现,而肺部哕音 较少,肌钙蛋白进行性增高,酶学也 高于正常值3倍以上,故要考虑右室心 梗的可能性.但单纯性右室心梗很少 中国社区医师2006年第12期(第22卷总第306期)35 煎～董房一 CHINESECOMMUNITYDOCTORS 见,多合并下壁及正后壁心肌梗