病历书写与质量管控.ppt

病历书写与质量控制 ; 第一部分;*;*; 与电子病历相关的部令规章; 病历(电子病历)书写基本要求与质控点; 病历(电子病历)书写的内容及要求;*;2、用笔颜色：我省红色不强制要求;*;*;*;*;门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内 电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。;8、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 纸张大小、质地 ： ;*;10、电子病历系统;基本要求--质控点;二、门（急）诊病历书写内容 及要求与质控点;*;*;*;*;门（急）诊病历质控点; 三、住院病历书写 内容要求及质控点; 住院病历;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;入院记录质控要点：;*;*;*;二、病程记录;*;*;首次病程记录质控要点;2、日常病程记录;*;日常病程记录质控要点;*;上级医师首次查房记录： （1）患者入院48小时内完成。 查房医师的姓名、专业技术职务 （2）内容 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析 诊疗计划等。 上级医师日常查房记录： （1）间隔时间视病情和诊疗情况确定， （2）内容 查房医师的姓名、专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等。 ;上级医师查房记录质控要点;*;疑难病例讨论质控要点;*;*;*;*;*;*;*;*;抢救记录质控要点;*;介入诊疗患者病历书写要求（山东省医院评审专家共识 2013年10月）;*;*;会诊记录质控要点;*;术前小结质控要点;*;术前讨论记录质控要点;*; 《手术安全核查制度》 (卫办医政发〔2010〕41号);手术安全核查记录质控要点; 14、???术清点记录;*;*;手术记录质控要点;*;*;*;麻醉记录质控要点;*;19、体温单;20、病重（病危）患者护理记录;体温单、病重（病危）患者护理记录质控要点;*;出院记录质控要点;*;*;;*;第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 ----《中华人民共和国侵权责任法》;第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 ---- 《病历书写基本规范（2010年版）》;第五十一条? 医护人员在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门按照《执业医师法》第三十七条、《护士条例》第三十一条等有关法律法规规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生法律、法规、规章制度、诊疗规范或者技术操作规范， 造成严重后果的；