糖尿病慢性并发症、张幻灯片教程.pptVIP

自主神经病变(1) 循环系统的改变 体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。 出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能 力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型 的糖尿病自主神经病变。 自主神经病变(2) 糖尿病神经性腹泻 糖尿病胃轻瘫 神经膀胱 勃起功能异常(阳痿) 呼吸暂停 神经功能的检查- 感觉功能检查 振动感阈值(VPT) 测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3次。 轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及Aβ神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 神经功能的检查 – 心血管自主神经功能检查 ? 正常 异常 深 深呼吸后心率变化 ·??? 最大-最小(次/分钟) ? 站立后心率增加 ·??? 站立后15秒(次/分钟) ·??? 站立后30秒与15秒的比值 ? 在Valsalva实验时 ·??? 最大与最小心率比值 ? 收缩压的体位性下降 ·??? 站立后2分钟(mmHg)? ? 15 ? ? 15 1.04 ? ? ? 1.21 ? ? 10 ? 10 ? ? 12 1.00 ? ? ? 1.20 ? ? 30 糖尿病神经病变的治疗 已确定的治疗 血糖控制，良好地控制血糖是维持有效治疗的基本原则 临床研究中发现有用的治疗 醛糖还原酶抑制剂 基础脂肪酸： α硫辛酸 血管扩张药物：前列腺素 E1 研究开发中的药物 糖化抑制剂 促进神经修复药物，甲基维生素B12，胰岛素样 生长因子(IGF) ,神经生长因子(NGF) 四、糖尿病足 糖尿病足的形成 微血管病变+大血管病变＋神经病变+感染 糖尿病足的危害 足部疼痛 足部深溃疡 坏疽 截肢 噻唑脘二酮类 噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭 单药治疗时3-5%的患者会发生水肿，与胰岛素联用时则更加显著 肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险 因此对于伴随水肿及有潜在充血性心衰危险的患者需慎用 Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (September–October)2004 pp. 365–370 葡萄糖苷酶抑制剂——阿卡波糖 阿卡波糖原型 100％ 2％ 98％ 4－甲基邻苯三酚 衍生物 肠道细菌 肠酶 35 ％吸收入血，经肾代谢 肠道直接吸收 肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积较健康自愿者分别增高5倍、6倍 临床缺乏肾功能减退者长期使用阿卡波糖的数据，在显著肾功能损害者禁用 中国药品手册年刊（2005－2006） Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (September–October)2004 pp. 365–370 葡萄糖苷酶抑制剂——米格列醇 50-100%米格列醇被组织吸收，吸收率高于阿卡波糖，主要经肾脏排泄 在肾脏功能受损时会在体内蓄积，因此不推荐使用 联用时，无论阿卡波糖还是米格列醇均可能影响其他药物的吸收，在肾功能受损时尤其注意 Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (September–October)2004 pp. 365–370 诺和龙平衡血糖控制和肾脏安全性的理想选择 肾脏安全 药代动力学特点 肾脏安全性的相关研究 降糖疗效 空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白 诺和龙? 快进快出 药物不在体内蓄积 服药后时间(分钟) 0 100 200 药 物 浓 度 (ng/ml) 25 20 15 10 5 0 300 400 起效时间：0－30分钟 达峰时间：1小时 半衰期： 1小时 清除时间：4－6小时 诺和龙? 极少经过肾脏代谢 诺和龙基本不经肾脏排泄，肾功能不全时也不会在体内的蓄积 Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152. 诺和龙?于肾功能损害人群中的药代动力学与安全性 Marbury TC et al. Clin Pharmacol Th