《气管内插管术》.ppt

前言 医师在他们的日常临床实践中常面对各种各样影响气道的复杂问题。因此，人工气道的建立与管理是各科的重要课题。所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。 建立人工气道的方法 人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。 确定性人工气道 指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，这种气道可靠安全，只有病人气管内插管和气管切开这2种气道属于确定性人工气道。 非确定性人工气道 则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简易，易于被广泛掌握。 手法开放气道——常用提颏法和双手抬颌法。 口咽和鼻咽通气管。 面罩和简易呼吸器。 喉罩。 食管-气管联合通气管。 我们今天着重讨论气管内插管。 气管内插管 定义：是经口（口腔气管插管）或鼻（鼻腔气管插管）将一根导管置于气管内，它是使呼吸道通畅的简洁方法。 1880年苏格兰外科医生William Macewen首次不用气管切开完成气管内插管。 公认的以直接喉镜完成气管内插管的理论由美国眼科医生Chevalier Jacksow提出。 随着设备的不断改进和神经肌肉阻滞剂的应用，使这项技术日渐完善。 除麻醉外，气管内插管术还为重症抢救创造了条件，因此，它不仅是麻醉科医师必须熟练掌握的一项重要技术，也应为其他科室医师所掌握。 气管插管适应症 严重低氧或高碳酸血症 气道分泌过多 上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食道漏 应用解剖 喉头 在成年人，声门裂是呼吸道最窄的间隙，而10岁以下的儿童，则环状软骨间隙是最窄的部位。 应用解剖 气管与隆突 隆突的胸壁投影相当于胸骨角第二肋软骨水平。气管受丰富的迷走神经支配，遇刺激后易导致剧烈呛咳，还可因引起迷走心脏反射而致心搏骤停。 应用解剖 总支气管 左总支气管气管夹角呈40～50°。右总支气管与气管夹角呈20～25°，当气管导管插入过深时，即易进入右总支气管 应用解剖 鼻腔 鼻插管气管导管正常插入途径由鼻孔经下鼻道至鼻腔入咽腔。 应用解剖 上呼吸道三条轴线 口轴线（A.M）：口腔至咽后壁的连线； 咽轴线（A.P）：咽后壁至喉的连线； 喉轴线（A.L）：喉头至气管上段的连线。 因三条轴线彼此相交成夹角， 所以气管插管时须使三条轴线 近似成一条直线。 上呼吸道三条轴线 病人平卧时各轴线相交 上呼吸道三条轴线 病人头部微抬起时，经咽部轴线（PA）与经喉部轴线（LA）相重叠 上呼吸道三条轴线 病人头后仰并抬起时，三条轴线近似成一条直线。 应用解剖 识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。 应用解剖 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。 应用解剖 气管导管的深度 导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。 物品准备 喉镜 （1）结构：光源，镜柄，镜片（压舌板、凸缘、顶端）。 （2）分型：弯型，直型和纤维支气管喉镜。 物品准备 气管导管 物品准备 其他 ： 衔接管 ； 管芯 ； 牙垫 ； 润滑剂 ； 喷雾器 ； 插管弯钳 ； 吸引设备 。 插管前的检查与估计 鼻腔 测试每侧鼻道的通气情况，及有无鼻中隔偏曲等异常情况。 牙齿 ①6个月长乳牙，6～12岁换牙；②有无固定牙冠或牙桥；③有无活动性牙桥或假牙；④有无异常牙齿。 咽喉部情况 咽喉炎性肿物，喉病变及先天性畸形等病人可有正常的张口度和颈部活动度，但因插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管。 插管前的检查与估计 头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。 插管前的检查与估计 张口度 正常成人的张口范围在3.5～5.6cm，平均4.5cm。 张口困难分度： Ⅰ度2.5～3cm（2指宽） Ⅱ度1.2～2cm（1指宽） Ⅲ度＜1cm。 张口度＜2.5cm，须采取经鼻插管。 插管前的检查与估计 Mallampati试验 （1983年） Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭和鄂垂（悬雍垂），能完全暴露声门。 Ⅱ级：可见咽峡弓和软腭，部分悬雍垂被舌根掩盖，能部分暴露声门。 Ⅲ级：可见咽峡弓和软腭，能看到会厌，有经验者仍可成功。 Ⅳ级：仅可见软腭，看不到会厌，此级插管困难。 插管前的检查与估计 Cormack 及Lehane分级 1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究 Cormack 及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级 1级和2级 极少会出现困难 3级 可能无明显困难体征，会遭遇意想不到的插管困难 4级 常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在 插管前的检查与估计 检查甲颏距离 正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生