强直性脊柱炎的现代概念.docVIP

强直性脊柱炎的现代概念 沧州市中心医院骨一科 程才 彭宁宁 强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。它属于血清阴性脊柱关节病，是一种与脊柱炎相关的关节炎，这一类疾病包括：Reiter综合症、银屑病关节炎、肠病性关节炎、青少年起病的脊柱关节病和一些未分化的脊柱关节病。而强直性脊柱炎是这一组疾病的原型，这一组疾病的共同特征是：①血清类风湿因子阴性；②脊柱、骶髂关节病变多见，周围关节病变可见，下肢受累多于上肢，常为不对称；③具有多种特征性的关节外表现，包括由细菌感染引起的急性、慢性胃肠道或泌尿生殖系疾病，银屑病样皮肤病和指、趾甲病，以及少见的主动脉根部、心脏传导系统和肺尖的损害；④基本病理改变是肌腱端或附著点炎；⑤与HLA—B27密切相关；⑥有家族聚集倾向。本文主要就强直性脊柱炎的现代进展作一综述性讨论。 强直性脊柱炎是一种中轴骨骼系统的慢性炎症性疾病，累及骶髂关节和脊柱，骶髂关节炎是该病的特征，可伴有关节外表现，严重者发生脊柱畸形和关节强直。少数出现于反应性关节炎、银屑病、溃疡性结肠炎和克隆病中，称为继发性强直性脊柱炎，但大多数为原发型。强直性脊柱炎的发病原因未明，约90%HLA—B27阳性，二者密切相关，并有明显的家族发病倾向，但HLA—B27阳性的人，约80％并不发病，且有10%的强直性脊柱炎患者，HLA—B27是阴性，这提示发病还有其它因素参与，如肠道的细菌感染。 我国发病率为2.6‰左右，13--31岁为发病高峰，30岁以上和8岁以下少见，男性与女性发病之比为5∶1,且女性病情轻，脊柱改变较男性少，外周关节表现多。近年来由于对该病的认识和诊断、治疗技术的提高，预后较以往有明显改善，真正发展到脊柱强直者已明显减少。 强直性脊柱炎的病理特征为附着点炎和肌腱端病（enthesopathy）⑴骶髂关节 90％的强直性脊柱炎患者，首先累及骶髂关节，双侧对称，有持续性或间歇性腰骶部或臀部疼痛，可向大腿及腹股沟放射，伴晨僵，症状轻重差异很大。骶髂关节处有压疼或Gaenslen氏征阳性。 ⑵脊柱病变多数为隐匿、慢性、波动性，病变可停止在骶髂关节，少数发呈进行性发展累及脊柱。一般从腰椎向上波及胸椎、颈椎，少数病人发病起自颈椎，然后向下发展。主要症状为腰背疼，晨僵，体检腰背各方活动明显受限，胸廓扩展受限，在第四肋间水平，用软尺测量，深呼气和深吸气之间的胸围差，患者小于2.5cm。晚期脊柱强直，畸形。 ⑶外周关节病变 30％有周围关节症状，髋关节是最常见的受累部位，膝、踝、足、腕、肩也可受累，临床上以下肢病变多见，青少年强直性脊柱炎，伴周围关节病变更为多见。 肌腱端病，可致足跟、耻骨联合疼痛。 2骨外表现 ⑴全身症状 部份患者有发热、消瘦、乏力、食欲下降等。 ⑵眼部症状 结膜炎、虹膜炎、色素膜炎或葡萄膜炎，极少数可致失明。 ⑶心脏表现 晚期病情严重者，可有主动脉瓣关闭不全，房室束支传导阻制、心包炎、心肌炎等。 ⑷肺部表现 少数有肺尖纤维化、咳嗽、咳血、气短。 ⑸神经系统表现 晚期由于脊柱强直、骨质疏松、畸形等，可导致脊髓病变，如发脊柱骨折，可发生四肢瘫痪。 二 实验室检查 ⑴ 血常规 白细胞正常或稍高、15％有正色素性贫血。 ⑵血沉和C反应球蛋白75%升高，后者与疾病活动相关。 ⑶免疫球蛋白IgA轻度升高 ⑷HLA—B27 约90%强直性脊柱炎为阳性，阴性者不能除外。 ⑸类风湿因子阴性。 三 X线检查 对强直性脊柱炎的诊断有重要价值。 ⑴骶髂关节病变是强直性脊柱炎最早侵犯的部位 按纽约标准将病变分为五级 0级 正常骶髂关节 I级 骨质疏松，关节间隙增宽，可疑的骨质侵蚀和关节面模糊。 II级 有微小的关节面破坏，关节边缘模糊，略有硬化，可见囊性变。 III级 为关节破坏和重建的表现，间隙明显变窄，边缘模糊，明确的囊性变，关节两侧硬化，密度增高。 IV级 以硬化为主，关节间隙消失，融合强直。 ⑵脊柱表现 早期为骨质普遍疏松，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化，腰椎正常前凸消失变直，压缩骨折。病变进一步发展出现方椎畸形，骨桥形成，竹节样变和脊柱畸形。 ⑶周围关节 髋关节可表现为侵蚀性病变，晚期强直，足跟、坐骨结节和耻骨联合的附着点炎，X线表现为跟骨骨剌，及局部骨膜炎。 四诊断要点 腰背疼是一极常见的临床症状，大多数是机械性背疼，而强直性脊柱炎的背疼属于炎性背疼，所以首先要区别是机械性还是炎性的背疼，炎性背疼的特点如下：背部不适发生在40岁以下；缓慢发病；症状持续至少三个月；伴有晨僵；背疼在活动后减轻或