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外科营养支持 河北省乳腺中心 宋振川 由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，因为病人的营养状态直接影响围手术期病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力和术后恢复过程等。 营养支持的目标 纠正营养物的异常代谢 提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防MODS。 通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合 营养支持的方案 能量的供应 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1 营养支持的方案 能量的供应 氮量的供应 ( 0.2-0.25g/Kg*d ) 碳水化合物的供应 ( 4-5g/Kg ；50%) 脂肪的供应 ( 1-3g/Kg ；40-60%) 维生素的供应：抗氧化维生素的补充 (Vc—200-300mg/Kg) 营养支持途径 肠内营养 肠外营养 肠黏膜屏障 机械屏障—完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠黏膜表面的黏液； 化学屏障—肠腔内的化学物质，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、胆盐、溶菌酶和Ig-A等 生物屏障—肠道的正常菌群及其产物 免疫屏障—肠黏膜分泌的Ig-A、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等 肠内营养的适应症 当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法和不愿经口摄食，或摄入的食物不足以满足生理需要，同时小肠吸收功能尚可且可以耐受时，均可采用肠内营养。 无法经口进食、摄食不足或禁忌：口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。 胃肠道疾病：胃肠道瘘；炎性肠道疾病；短肠综合征；急性胰腺炎；手术或检查前的肠道准备 胃肠外疾病：辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病 肠内营养途径的选择 鼻胃管、鼻肠管 咽造口 胃造口 空肠造口 肠内营养的并发症 喂养管放置不当，误入气管或造成消化道穿孔 误吸 腹胀、腹泻 便秘 长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎 肠外营养（静脉营养） 外科病人营养状况判定 目前对病人营养状态的估计尚缺乏公认的，方便而又准确的统一标准，一般仍有赖于病史，体格检查和某些测试方法来做出判定。 外科病人营养状况判定 1.病史： 进食少，腹泻，呕吐，慢性出血 →营养不良→（贫血、水肿） 2.体重对比：病前、后的体重对比。 条件：在没有水肿前提下 体重减轻30%→重度营养不良 体重减轻20%→中度营养不良 体重减轻15%→营养不良 3.血浆蛋白测定 白蛋白35g/L→营养不良 白蛋白21g/L→重度营养不良 变化较慢，一般经达二周以上才显著。 外科病人营养状况判定 4.特定检查： （1）三头肌皮皱厚度：测定机体脂 肪贮存的一个指标 （2）上臂中部周长：代表全身脂肪,肌肉情况。 （3）肌酐/身高指数：判断肌肉量 （4）血清转轶蛋白：反应内脏蛋白情况 外科病人营养状况判定 （5）淋巴细胞总数：周围血液淋巴细胞总数 （6）细胞免疫状态的测定：用多种抗原皮内注射24-48h后观察风团大小，5mm者为营养不良反应低下。 （7）氮平衡试验：观察病人营养摄入情况和分解代谢的演变。 氮平衡：24h摄入氮量-24h总氮丢失量（如为负数即负氮平衡） 营养液要求 1．应每日供热一般病人20-30kcal/kg/d，危重病人30-40kcal/kg/d，供氮0.2-0.24g/kg体重，氮：热=1g：150-200kcal（628-837kj） 2．氨基酸与葡萄糖应同时进入，保证其为机体充分利用，否则做为热能浪费掉。 3．氨基酸保证必需和非必需氨基酸含量：1：2 营养液要求 4．应用葡萄糖时应同时应用胰岛素 1：8（g）（防血糖↑） 5．定期补充脂肪乳剂，保证必需脂 肪酸的供给。 6．含有适量的电解质、微量元素， 维生素。 营养液要求-热量 营养液要求-水 婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d 充血性心衰、肾衰时减量，