妇产科学教学（重庆医科大学）5.1羊水栓塞-黄帅.pptVIP

* 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism AFE * 重庆医科大学附属第一医院 黄帅 * 孕产妇死亡 羊水栓塞 * 发生在产房和/或手术室… 36岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，BP100／50mmHg，心率快而弱，肺部听诊有湿啰音，子宫出血不止。 产妇怎么啦？ 我们怎么办？ 26岁产妇，因孕38周产房待产，前期均顺利，宫口开全后40 分钟，病人突然诉呼吸困难，有呛咳，胎心急剧下降，胎心消失，立即抢救。 产妇30岁，剖宫产术中突然发现切口不凝血，紧急观察患者神智不清，呼之不应，血压下降。经紧急抢救无效最终死亡。 案例1： 案例2： 案例3： * * 重点： 掌握羊水栓塞的临床特点和处理原则 难点： 羊水栓塞的病理生理 教学目的与要求 * 定 义 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水及其内容物进入母体血循环引起的过敏样综合征、肺动脉高压、弥散性血管内凝血(DIC)、炎症损伤、休克和肾功衰竭或猝死等一系列病理生理变化过程。 羊水栓塞的发病率为1.9～7.7/10万 起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高达60%-70%以上 羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏样综合征” * 病 因 羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件 高龄初产妇和多产妇, 急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素 发生羊水栓塞的三个必要条件： 羊膜腔压力过高 血窦开放 胎膜破裂 好发因素 高龄产妇 多产妇 过强宫缩 急产 诱 因 胎膜早破 前置胎盘 胎盘剥离 子宫破裂 剖宫产术 * 病理 生理 弥散性血管内凝血 羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生 系统炎症反应综合征 可能涉及炎性介质系统的突然激活,引起类似于系统炎症反应综合征,从而导致多器官损伤 肺动脉高压 羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压 过敏样综合征 羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭 * 分娩母胎屏障被破坏 羊水及其内容物进入母体循环 易感母体发生类似SIRS炎性介质的激活 炎性介质和内源性儿茶酚胺导致短暂的系统性高血压和肺动脉高压，以及子宫张力升高 凝血级联反应激活 炎性介质和缺氧导致心肌损伤、肺和中枢神经系统损伤 DIC和出血 羊水栓塞的发生机制 * 临床表现（典型） 三联征 骤然的低氧血症 凝血功能障碍 低血压(血压与失血量不符合) * 第一阶段：心肺功能衰竭和休克 ? 突然寒战、烦躁不安、呛咳、气急，继而呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷。脉搏细数、血压急剧下降，心率快，肺底部湿罗音 临床表现（典型-三阶段） 第二阶段：出血期 ? 进入凝血功能障碍阶段，表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤粘膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。 第三阶段：急性肾功能衰竭 ? 少尿、无尿，尿毒症表现 呼吸循环 衰竭和休克 DIC 引起的 出血 急性 肾功能 衰竭 * 临床表现（不典型） 缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻； 羊水破裂时突然一阵呛咳，或分娩或剖宫产时的一次寒战； 分娩后1h或几小时后才出现大量阴道出血，无血凝块，伤口渗血、酱油色血尿等，并出现休克症状。 临床医生要意识到临床表现的重要性 不放过任何一个不典型的表现或典型表现的某一个方面 * 主要根据临床表现做初步诊断，力争早期诊断，敏锐辨认症状体征 90%发生在产时，有存在诱发因素：如胎膜早破、宫缩过强等 一旦考虑为羊水栓塞，立即进行抢救 在抢救同时应抽取下腔静脉血,镜检有无羊水成分 诊 断 * 一旦考虑为羊水栓塞，立即进行抢救 出现下列不能用其它原因解释的情况 血压骤降或心脏骤停 急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止 凝血机制障碍，或无法解释的严重出血 诊 断 * 为确诊做如下检查 血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片（见双肺有弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴有右心扩大） 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 与DIC有关的实验室检查 * 床旁胸部X线摄片 X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出 * 尸 检 肺水肿、肺泡出血 心内血液查到羊水有形物质 子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质 肺小动脉有羊水有形成分栓塞 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Tw