妇产科学教学（重庆医科大学）7.妊娠合并肝脏疾病-张俊辉.pptVIP

重庆医科大学附属第一医院妇产科 妊娠合并肝脏疾病 妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症 （ICP) 重点：乙型肝炎母婴传播途径及乙型肝炎的免疫预防；ICP的临床特征和对围产儿的影响 难点：妊娠合并重型肝炎的处理 妊娠合并病毒性肝炎 病毒性肝炎是孕妇并发的常见的肝脏疾病，以乙型病毒性肝炎为主 一、概 述 致病病毒包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）5种肝炎病毒 我国是乙型肝炎高发国家，约8%的人是慢性乙肝病毒携带者，孕妇病毒性肝炎的发病率为0.8%~17.8%，约为非妊娠妇女的6~9倍妊娠并不增加对肝炎病毒的易患性，但妊娠可以增加肝脏的负担，使原有肝损害进一步加重。妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。 二、妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期新陈代谢率高，营养物质消耗增多，糖原储备降低；内分泌变化使HBV再激活；细胞免疫功能增强 病毒性肝炎病情加重 分娩时体力消耗、出血、缺氧、手术、麻醉以及酸性代谢物质产生增加加重肝脏负担 孕早期呕吐，体内营养物质相对不足，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力降低 妊娠期产生多量雌激素等需在肝内灭活，并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄；胎儿代谢产物需经母体肝内解毒； 并发妊娠期高血压性疾病性肝损害、肝内胆汁淤积症、 妊娠期特发性急性脂肪肝时，极易与急性病毒性肝炎混 淆，使诊断治疗难度增加。 病毒性肝炎病情加重，复杂，增加诊断和治疗难度 重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37～65倍 三、病毒性肝炎对妊娠的影响 对母体的影响 早孕 妊娠晚期 分娩期 妊娠反应加重 妊娠期高血压疾病 产后出血 重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高（60%） 孕产妇死亡 感染 肝功能衰竭 肝性脑病 肝肾综合征 产后大出血 2.对胎儿影响 流产、早产、死胎、死产发生率增高，肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达46‰。 妊娠早期患病胎儿畸形率增加 与唐氏综合征发病相关 胎儿可能通过垂直传播感染 3. 母婴传播 主要是乙型肝炎 宫内感染：子宫内经胎盘传播，重要途径 产时传播：主要途径 产后传播：接触母乳和母亲唾液甲型肝炎病毒：主要经粪-口传播，一般较少经胎盘感染胎儿。在分娩期前后患HAV病毒血症时，对胎儿有威胁。 四、诊断 1. 妊娠合并肝炎 有接触史：潜伏期，一般甲型肝炎为2～7周，乙型肝炎为6～20个月，丙型肝炎为2～26周，丁型肝炎为4～20周，戊型肝炎为2～8周。 消化道症状（厌食、厌油、恶心、呕吐、腹胀等） 肝脏肿大压痛 病原体检查肝炎病毒标志物阳性 转氨酶升高 B超或MRI检查可观察肝脏情况 项目 临床意义 HBsAg HBV感染特异性标志，见于乙型肝炎患者或无症状携带者 HBsAb 曾感染HBV或已接种疫苗，已产生免疫力 HBeAg 血中有HBV复制，其滴度反映传染性强弱 HBeAb 血中HBV复制趋于停止，传染性减低 HBcAb-IgM HBV复制阶段．出现于肝炎早期 HBcAb-IgG 主要见于肝炎恢复期或慢性感染 乙型肝炎血清学抗原、抗体及其临床意义 2. 乙型病毒性肝炎的临床分型 急性肝炎：病程24周内，又分为急性黄疸型和急性无黄疸型 慢性肝炎： 病程在24周以上，分为HBeAg阳性和HBeAg阴性乙肝。慢性肝炎还可以根据病情轻重分为轻、中、重度 项目 轻度 中度 重度 转氨酶（IU/L） ≤正常3倍 正常3倍 正常3倍 总胆红素（mol/L） 正常2倍 正常2-倍 正常5倍 血清白蛋白（g/L） 35 31-35 31 A/G比值 1.5 1.1-1.5 1.1 PTA（%） 70 60-70 60 胆碱酯酶（U/L） 5400 4500-5400 4500 慢性肝炎分度标准 3. 妊娠合并急性重症肝炎 乙型、乙型与丙型、乙型与丁型肝炎重叠感染是重症肝炎的重要原因 出现以下三点即可诊断：?乏力、纳差、恶心、呕吐等症状。 ?PTA（凝血酶原时间百分活度）40% 。 ?血清总胆红素171umol/L。 消化道症状严重 黄疸迅速加深（血清总胆红素171umol/L） 出现肝臭气味、肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离 凝血功能障碍，全身出血倾向 肝性脑病 肝肾综合征，急性肾功能衰竭 五、鉴别诊断 1.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP) 是一种特发于妊娠中、晚期的疾病，病因及发病机制至今不明。 该病在临床上以皮肤瘙痒、生化上以肝内胆汁淤积（血清胆汁酸升高）的血液学指标异常、病程上以临床表现及生化异常在产后迅速消失或恢复正常为特征。 ICP是一种良性疾病，但对围产儿有严重的