妇产科学教学（重庆医科大学）5.3产后出血-黄帅.pptVIP

分娩期并发症 分娩期并发症 产后出血 重庆医科大学附属第一医院 黄帅 * 概念 产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml。 为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的2％～3％ 因估计失血量偏少实际发病率更高 * 重点提示 子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。 子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。 子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，常用的子宫收缩药物是缩宫素、麦角新碱和前列腺素类药物。 产后出血实际出血量往往大于估计出血量。 分娩后2小时是产后出血的高发时段，应加强监护。 * 产后出血 子宫收缩 乏力 凝血功能 障碍 胎盘 因素 软产道 裂伤 子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因 * 子宫收缩乏力（Uterine Atony） 全身因素： 精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等 产科因素： 产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等 子宫因素： 多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形 药物因素： 镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂 * 胎盘因素 胎盘滞留(retained placenta): 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘植入(placenta increta): 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入 胎盘部分残留 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血 * 软产道裂伤 产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大胎儿分娩、急产 软产道组织弹性差而产力过强 * 凝血功能障碍(coagulation defects) 原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血 产后出血 * 胎儿娩出后持续或大量阴道出血 患者出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期 临床表现 * 子宫收缩乏力 常为分娩过程中宫缩乏力的延续 出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止 临床表现 胎盘因素 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留 胎盘娩出前阴道血量多，首先考虑胎盘因素 粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止 剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力 胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环 临床表现 * 软产道裂伤 胎儿娩出后, 出血持续不断,血色鲜红但能自凝 宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段 阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴软产道裂伤 宫颈裂伤 阴道、会阴裂伤分为4度 会阴裂伤分4度 I度： 会阴皮肤黏膜撕裂，未达肌层 II度：裂伤达会阴肌层 III度：肛门括约肌断裂 IV: 直肠前壁裂伤 临床表现 凝血功能障碍 产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断 临床表现 * 诊断 尽可能准确估计失血量 称重法： 失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容积法： 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 面积法： 接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积 约等于1ml血液(为粗略估计)。 休克指数法(shock index,SI) * 子宫收缩乏力 常为分娩过程中宫缩乏力的延续。 出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。 子宫底高、软如袋状，轮廓不清。 产后出血病因诊断 * 胎盘因素 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血。 胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。 胎盘胎儿面断裂血管。 产后出血病因诊断 * 软产道裂伤 宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等 阴道裂伤 会阴裂伤 产后出血病因诊断 * 凝血功能障碍 持续阴道流血，血液不凝 全身多部位出血、身体瘀斑 血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测 产后出血病因诊断 * 处理原则 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染 治疗 * 处理（子宫收缩乏力） 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法