开办药品零售企业申请材料审查单.DOC

附件四：开办药品零售企业申请材料审查单 申请人名称 审 查 内 容 审 查 结 果 筹建申请 有 □ 无 □ 拟办企业从业人员花名册 有 □ 无 □ 企业法定代表人或负责人学历证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致，□ 简历不真实 □ 企业质量管理负责人学历证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致，□ 简历不真实 □ 企业质量管理机构负责人、质量管理员学历、职称证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致，□ 简历不真实 □ 执业药师或从业药师或药师或驻店药师执业证书原件、复印件 原件与复印件一致， □， 真实有效 □ 原件与复印件不一致，□ 不真实，无效 □ 企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理员有无《药品管理法》第76条、83条规定情形 无 □ 有 □ 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书 无 □ 有 □ 拟设营业场所、仓库平面布局图及周边卫生环境情况 无 □ 有 □ 拟经营用设备、仓储设施一览表 无 □ 有 □ 拟办零售连锁企业的，提供各药店基本情况表 无 □ 有 □ 拟办零售连锁企业的，提供各药店人员情况表 无 □ 有 □ 零售连锁企业申办加盟店的，提交加盟协议 无 □ 有 □ 审查人意见： 签名： 时间： 年 月 日 审查单位意见： 时间： 年 月 日（盖章） 开办药品零售企业验收申请材料审查单 拟办企业名称 审 查 内 容 审 查 结 果 验收申请 符合要求 □；不符合要求□ 药品经营许可证申请审查表 符合要求 □；不符合要求□ 企业自查报告 符合要求 □；不符合要求□ 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书 符合要求□；不符合要求□ 企业组织机构框图 符合要求□；不符合要求□ 企业从业人员名册及依法经过资格认定的药学及相关专业技术人员资格证书及聘书复印件 符合要求□；不符合要求□ 企业法定代表人（或企业负责人）、质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员任命文件； 符合要求□；不符合要求□ 企业负责人员和质量管理人员情况表 符合要求□；不符合要求□ 质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员原单位出具的辞职或不在原单位工作的证明文件 符合要求□；不符合要求□ 企业验收养护人员情况表 符合要求□；不符合要求□ 企业经营设施、设备情况表 符合要求□；不符合要求□ 企业质量管理文件目录 符合要求□；不符合要求□ 经营场所功能布局平面图 符合要求□；不符合要求□ 仓库总平面图及各仓库平面布局图 符合要求□；不符合要求□ 营业场所、仓库房屋产权或使用权证明 符合要求□；不符合要求□ 审查人意见： 签名： 时间; 年 月 日 审查部门意见： 负责人签名： 时间; 年 月 日 开办药品零售企业验收实施标准评定表 项目 存在问题 项目 存在问题 1 21 2 22 3 23 4 24 5 25 6 26 7 27 8 28 9 29 10 30 11 31 12 32 13 33 14 34 15 35 16 36 17 37 18 38 19 39 20 40 企业法定代表人签字 签字日期 附件七：药品经营许可证申请审查表 受理编号： 药品经营许可证申请审查表