表二屏东98学高中职暨国中小特教需求学生鉴定安置申请表.DOC

國立佳冬高級農業職業學校疑似特殊需求學生轉介申請表 一、學生基本資料 學生姓名 就讀年級 身證字號 聯絡電話 監護人姓名 聯絡電話 通訊地址 戶籍地址 二、 □未曾缺席 □偶爾缺席 □經常缺席 □中輟 缺席情況說明(如一週幾天缺席，或曾中輟1個月等)： 三、國中之前是否接受過特殊教育服務 □未曾接受過 □曾經接受過，但後來放棄，因： □有：(特教班 (普通班接受資源班服務 (普通班接受巡迴輔導服務 (普通班接受相關服務措施 轉介 一、轉介者對於個案之狀況陳述 您所轉介的學生有那些日常生活、國語文、數學、情緒或行為問題讓您覺得困擾？該問題何時開始？ 轉介者: 二、家庭狀況及教育史 家庭組織 □父/母為原住民 □父/母為外籍 國籍： 父：姓名： 教育程度： 職業： □存 □歿 母：姓名： 教育程度： 職業： □存 □歿 主要照顧者 □父 □母 □祖/外祖父母 □兄姐 □親戚 □其他： 管教態度 □權威 □民主 □放任 □溺愛 □其他 使用語言 □國語 □台語 □客家語 □其他：　　 家族成員是否有特殊案例 □無 □有（□與個案之關係說明： ） 經濟狀況 □良好 □尚可 □非低收入戶,但領有補助者(含政府及民間團體） 社工協助 □無 □有（服務單位： 姓名： 電話： ） 三、健康狀況 生長、健康及醫療史 1.母親懷孕時有無患病：□無 □有： 2.母親懷孕時是否服藥：□無 □有： 3.出生時父母年齡：父約 歲、母約 歲 4.出生時嬰兒健康狀況：□良好 □不良（情況： ） 5.一足歲前的生活情形：□非常安靜 □安靜 □中等 □不安靜 □非常不安靜 6.生產狀況 □順利生產 □難產 □早產 □晚產 7.生產方式 □自然分娩 □產鉗夾出 □真空吸引 □剖腹生產 8.語言發展 □與同年齡兒童相同 □比較慢 □特殊狀況： 9.動作協調能力 □與同年齡兒童相同 □比較慢 □特殊狀況： 10.生活自理能力□與同年齡兒童相同 □比較慢 □特殊狀況： 11.病史 □無 □有(□新生兒黃疸 □癲癇 □糖尿病 □腦部外傷 □肺炎 □心臟病 □其他： ) 12.上述病史治療是否服藥：□無 □有：藥物名稱 服藥時間 □其他治療情形： 。 13.曾接受特殊訓練：□無 □物理治療□職能治療□語言治療□聽能治療□心理治療 □其他_______治療 （訓練）醫院/機構/學校名稱_______________起迄年月 ～_______ 效果： 14.其他特殊情況： 四、學生能力及在校概況描述 感官功能 □與一般學生相同 □其他：