神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病.pptVIP

蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH 　　以先天性颅内动脉瘤和血管畸形破裂最常见。其次是高血压和动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的霉菌性动脉瘤等。 　　当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。 　　病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。 病因及发病机制 　　起病急，在劳动或日常生活时突然剧烈头痛，常伴呕吐。半数出现不同程度的意识障碍，少数有精神症状和局限性或全身性癫痫发作。 　　脑膜刺激征明显，起病即呈明显颈项强直，应警惕枕骨大孔疝的发生，均勿腰穿。部分轻者无明显脑膜刺激征。 　　少数有一侧动眼神经、外展神经麻痹，短暂或持久的单瘫、偏瘫、失语等。 　　个别凶险，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是脑疝形成压迫脑干所致。 临床表现 1.再出血 患者过早活动或情绪激动 病情突然加重 脑脊液和CT可见新鲜出血 2.脑血管痉挛 病后5-15天， 出现局灶性神经系统体征 3.脑积水 急性颅内高压 脑脊液通路受阻 4.其他 颅内并发症 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 辅助检查 病后12h离心CSF上清黄变, 2~3w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险 3. DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环 血管痉挛等 DSA示后交通动脉动脉瘤 辅助检查 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断鉴别诊断 1. 诊断 临床确诊SAH CT证实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 　　　治疗原则是控制继续出血，防治迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。 　　1.一般治疗　绝对卧床休息4~6周，头部稍抬高。保持大便通畅，注意水、电解质平衡。 　　2．控制脑水肿　降颅内压和降血压药物。因颅内血肿而病情加重者，可考虑血肿清除手术。 　　3．止血剂 抗纤维蛋白溶解药。①6一氨基已酸4~6g静滴，共用2～3周。②止血芳酸O．2～0.4g静注，每日2次；③止血环酸(氨甲环酸) 250～500mg静滴，每日1～2次。立止血、止血敏、安络血等。对止血剂的应用尚有争论。 治疗 　　4．解除血管痉挛　钙离子拮抗剂如尼莫地平３０mg或硝苯地平10mg口服，每日3次。 　　5．手术治疗 发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。 6．脑积水和癫痫的防治 7．放脑脊液疗法：每次释放CSF10-20ml，每周2次。 8．预防 　　 治疗 烟雾病(Moyamoya disease) 颈内动脉虹吸部大脑前动脉\大脑中动脉起始部 进行性狭窄\闭塞, 颅底软脑膜动脉\穿通动脉形成 细小密集血管吻合网 DSA显示密集成堆的小血管影像, 大动脉闭塞 脑底异常血管网病 临床表现 1. 儿童\青年多见 约半数10岁前发病, 11~40岁约40% TIA\脑卒中\头痛\癫痫发作 2. 成年患者多见出血性卒中, SAH多于脑出血 缺血性卒中约20% 部分病例反复晕厥发作 3. DSA常见一双侧颈内动脉虹吸段 \大脑中动脉前动脉起始部狭窄闭塞 脑底及大脑半球深部异常血管网 动脉侧支吻合网代偿性增粗血管 4. 血沉\抗“O”\粘蛋白\C反应蛋白\类风湿因子 \抗核抗体\抗磷脂抗体\钩端螺旋体免疫试验 有助于确定结缔组织病\钩体感染 moyamoya病的DSA表现 临床表现 病因 病因\病变部位不同, 临床症状各异 特发性病因不明 继发性典型者与易感状态有关 如产褥期, 脱水营养不良(消耗性血栓形成) 感染(如中耳炎\乳突炎\鼻窦炎) 以及凝血病\白血病\白塞病等 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 表现多样, 共同特征: 颅内压增高症状突出 头痛严重而持续, 喷射性呕吐, 视乳头水肿 意识障碍\癫痫发作\局灶性神经功能缺损等 CSF压力增高 化脓性血栓形成CSF粒细胞数增多 临床表现 图8-20 CT示右横窦血栓形成 图8-21 MRI示上矢状窦血栓形成 上矢状窦血栓形成 (superio