糖尿病与眼部病变 课件.ppt

临床表现 症状主要为视力下降, 体征主要为视网膜的微血管瘤、渗出、水肿、出血、棉絮斑、血管闭塞、静脉改变及新生血管形成等. 眼底镜检查 ①视网膜血管的改变: 包括毛细血管扩张、毛细血管闭塞、微血管瘤、小静脉扩张或狭窄、小动脉硬化等表现。其中微血管瘤的多少可代表病情发展的严重程度。②渗出物:有软性和硬性2 种。软性渗出物呈棉毛状,灰白色,边界清。硬性渗出物为黄白色蜡样小点或小斑,也可融合为大片状, 多数伴有微血管瘤和出血点。③出血: 浅层出血可呈火焰状, 深层出血呈圆形点状, 有时可见大片墨迹样出血。初次出血吸收很快, 反复出血则消退缓慢。④水肿: 视网膜可有视乳头、黄斑部局限性或广泛性水肿。⑤糖尿病性黄斑病变: 视网膜性黄斑水肿是糖尿病性视网膜病变的组成部分,也是其视力损害或丧失的最常见原因。在糖尿病患者中, 大约9 %有黄斑水肿, 其中有40 %为黄斑中心受累。表现为黄斑区视网膜增厚。⑥新生血管: 糖尿病患者动脉硬化或闭锁、局限性或广泛性视网膜缺血,导致血管新生。新生血管可以发生在视网膜前或视网膜内的眼底任何处, 甚至在视乳头上, 常提示视网膜病变恶化。新生血管的出现是区分视网膜增殖性病变和非增殖性病变的标志。⑦玻璃体脱离:是增殖性糖尿病视网膜病变的早期表现。⑧视网膜脱离:由于新生血管的形成和玻璃体反复出血、机化、牵拉导致视网膜脱离。 病因 血液流变学特性改变、视网膜毛细血管渗透性改变以及血经蛋白释氧量降低是视网膜组织相对缺氧而发生视网膜病变的重要原因。 基本病理改变是由于组织缺氧引起的视网膜微血管的机能性改变 表现为：1、微血管囊样扩张;2、血流缓慢，短暂的毛细血管阻塞和微血栓形成3、毛细血管周细胞丧失，4、内皮细胞损伤、脱落和毛细血管渗漏，5、基底膜增厚、管腔狭窄，使组织更加缺血缺氧。在病程上，上述变化可随血糖控制和糖代谢的改善而恢复正常或停止发展。反之，如果病情控制不良，视网膜血管病变继续加重，则发生不可逆的解剖学损害。 分型 糖尿病性视网膜病变分期标准及黄斑水肿分级 疾病严重程度 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变 轻度NPDR 中度NPDR 重度NPDR ? ? ? 增生性糖尿病性视网膜病变 ? 黄斑水肿的临床分级 ? 轻度糖尿病性黄斑水肿 ? 中度糖尿病性黄斑水肿 重度糖尿病性黄斑水肿 无异常 仅有微动脉瘤 微动脉瘤，轻于重度NPDR表现 无PDR表现，出现下列任一表现 1任一象限有多于20处视网膜内出血 22个象限有静脉患珠样改变 3 1个象限显著的视网膜微血管异常 出现以下任一改变：新生血管形成，玻璃体出血或视网膜前出血 远离黄斑中心的后极部分视网膜增厚和硬性渗出 视网膜增厚和硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心 ? 视网膜增厚和硬性渗出累及黄斑中心 ? 治疗 长期严格的控制血糖以及选择合理的治疗方法，是预防和阻止DR发生和发展的重要措施。因此糖尿病一旦确诊, 即应良好控制血糖, 并定期复查眼底, 无眼底改变者每年复查1次, 有眼底改变者每3 个月复查1 次。目前DR的治疗方法包括热破坏、手术、内科疗法三大类。对单纯性视网膜病变主要采用光凝和内科治疗，增殖性视网膜病变则主要采用光凝和手术治疗。 药物治疗 1）在积极有效地控制血糖的基础上治疗全身血管性疾病、高血压及心、肾疾病,以改善微循环,减轻糖尿病视网膜病变的发生与发展。因为研究证实糖尿病高血压患者的视网膜渗出比非高血压者高出2 倍; 而伴有蛋白尿的糖尿病人中, 视网膜病变的发生率明显增高。2)辅助药物治疗：可予维脑路通、复方丹参等改善微循环。阿司匹林、潘生丁等抗凝,以防止血栓形成,促进渗出吸收。补充维生素B1、B2、C、E及微量元素锌、钙、镁、钒等,以增强营养治疗。 激光疗光凝治 可清除失去功能的视网膜色素上皮细胞和病变衰老的细胞, 由新生细胞代替, 重建新的完整的外层血-视网膜屏障; 提高视网膜的氧分压,抵消视网膜色素低氧状态。减少渗出和出血, 阻止视网膜毛细血管床闭塞的基础上, 发生新生血管纤维增殖, 减轻视网膜前出血、玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离。 常用氩蓝绿、氩绿及氪红3 种激光 分为适用于增殖性糖尿病视网膜病变的全视网膜光凝及适用于黄斑水肿的局部光凝两种 对高度增殖性糖尿病视网膜病变应立即行全视网膜光凝, 其适应症包括: ①视乳头上或距视乳头1 个视盘直径内有超过1/3 视盘直径的新生血管; ②视乳头上或距视乳头1 个视盘直径内有任何程度的新生血管, 并有新生出血; ③视乳头上或距视乳头1 个视盘直径外有新生血管并伴有视网膜前或玻璃体出血。 对严重的非增殖期糖尿病视网膜病变应考虑行全视网膜光凝, 其适应症包括, 距视乳头1 个视盘直径外有中度新生血管而无出血, 具有增殖前期糖尿病视网膜病变特征(静脉出血、视网