糖皮质激素的临床实际应用概述.pptVIP

糖皮质激素的临床应用 福建医科大学附属三明第一医院 风湿免疫科 徐朝焰;《赛船》;;;Dufy（1877-1953）的年代对RA的治疗手段极为有限，阿司匹林可能是唯一的药物。Dufy不断寻找新的治疗方法，当得知糖皮质激素被发明后，他远渡重洋，来到美国，成为首批接受糖皮质激素治疗的RA病人。在接受大剂量激素治疗后，他感到无比的痛快，感叹获得了新生。他全身心的投入创作，并素描了大量的医院场景。他带激素回了法国，出现柯兴征、骨质疏松、上腹疼痛，在1953年，死于上消化道出血。 ;激素是“双刃剑”;激素是“双刃剑”;糖皮质激素类药物适应证;糖皮质激素类药物适应证;糖皮质激素类药物适应证;激素是把“双刃剑”;糖皮质激素的不良反应;医源性肾上腺皮质功能亢进;医源性肾上腺皮质功能不全： ;从下丘脑-垂体-肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。 短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。 例如：激素疗程在7天之内者，可以迅速撤药，而超过7天之内者，则需要先减药后撤药； 泼尼松30mg/d×2周者，可以每3-5日减少泼尼松5mg/d的剂量， 泼尼松50mg/d×8周者，则需要每10-14日减少泼尼松5mg/d的剂量。 地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。;诱发和加重感染：;诱发和加重溃疡：;骨质疏松与自发性骨折：;≥50岁的绝经期妇女，BMD≤-2.5 ≥50岁绝经期妇女，有典型骨质疏松骨折病史，或者骨折危险升高（BMD T≤-1.5 或根据年龄、体重和身高的判断） 皮质激素≥7.5 mg 使用≥6个月 皮质激素5-7.4 mg 使用≥3个月，如果BMD T≤-1.0 或者有其他危险因素（高龄、吸烟、以前骨折史、未使用HRT等） ;Men aged 65 years or older with a T-score less than –2.5 (at any measured site) Men aged 50 years or older with a fragility or vertebral compression fracture and a T-score less than –1.5 Men of any age who are receiving glucocorticoid therapy for 3 months or more and a T-score less than –1.5 Men of any age with clinical hypogonadism (from any cause) and a T-score less than –1.5 ;无菌性骨坏死：;对生殖功能的影响：;对儿童生长发育的影响：;儿童生长发育的问题：;儿童生长发育的问题：;行为与精神异常：;巧妙应用激素，减少副作用 ;当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。 如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1-3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。;但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等， 对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。 否则，不但造成日后激素减药和停药困难， 而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。;如何选用激素？（一）;抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。 而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。;短效激素（可的松、氢化可的松等）;中效激素;由于注射剂型的甲基泼尼松龙（40mg/支）在国内上市的时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。 为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。 危重的自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量500mg-1000mg，静脉滴注，每个疗程3日，然后减为标准的大剂量激素疗法。;如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用。 首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜1~2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。 每日三次口服