多耐药细菌感染的监测与预防控制讲义推荐.pptVIP

* Dr Huang Xun ESBL敏感报告 临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing－CLSI * Dr Huang Xun ESBL菌株的治疗原则 1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与 否，应避免使用头孢菌素。 2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的 问题，原则上，用它们治疗产ESBL 菌株是不安全的。 3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、?-内 酰胺酶抑制剂复方制剂。 * Dr Huang Xun 菌株的治疗原则 针对ESBL特性和耐药特点，推荐使用 （1）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁 （2）氨基糖甙类抗菌药物，如阿米卡星 （3）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑 （4）?-内酰胺酶/酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦 * Dr Huang Xun 是肠杆菌科中最常见的环境菌群，医院感染的重要病原菌。在临床微生物室检出率最高的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、伤口感染以及败血症。 肠杆菌属 * Dr Huang Xun 肠杆菌属细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆菌最为突出。是导致革兰阴性菌对1～3代头孢菌素、单环β-内酰胺类、头霉素类及含酶抑制剂的复合制剂耐药的重要原因。 产AmpC酶细菌的治疗，首选4代头孢（头孢吡肟）和碳青霉烯类抗菌药物。 近年发现已有质粒介导的AmpC酶出现，主要影响大肠和肺炎克雷伯菌。 * Dr Huang Xun AmpC的发展现状 当调节基因发生突变，其作用受到抑制，对3代头孢产生高水平、持续的去遏制的耐药 80年代前，都报道为染色体型 80年代后，有质粒型的，增加了传播力 AmpC 种类也在不断增加。 阴沟肠杆菌对三代头孢菌素和氨曲南的敏感率均≤40~50% （上海瑞金医院数据） * Dr Huang Xun AmpC 酶 往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产AmpC β-内酰胺酶的突变株 第三代头孢菌素是AmpC 酶的弱诱导剂，并具有选择去阻遏突变株的作用 所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶，相反克拉维酸是强诱导剂 碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，但对AmpC酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用 * Dr Huang Xun 产ESBLs细菌感染的治疗 1．碳青霉烯类抗生素为首选， 2．氨基糖甙类（AMK）、喹诺酮类----须联合亚胺培南 3．头霉素（CFX，西力欣）---必须联合用药 4．β-内酰胺类/酶抑制剂复合药：须相当高的剂量，少部分有效 * Dr Huang Xun 产 ESBL 与 AmpC 的差别 ESBL 高产染色体或质粒 AmpC 耐药谱 多重 多重 对三代头孢 多耐药 耐药 头孢吡肟 多敏感 敏感 哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药 哌拉/三唑 大多敏感 耐药 头霉菌素 敏感 耐药 碳青霉烯类 敏感 敏感 * Dr Huang Xun 1.阴沟肠杆菌，弗劳第枸橼酸杆菌，沙雷菌属，普通变形杆菌 2.三代头孢菌素 耐药 3.酶抑制剂β-内酰胺复合药 耐药 4.单环类 耐药 5.头霉素类 耐药 6.四代头孢菌素 敏感 7.碳青霉烯类 敏感 临床怎样推测细菌可能高产 AmpC 酶？ * Dr Huang Xun 产AmpC的细菌感染治疗 应避免采用第二代或第三代头孢菌素。碳青霉烯类中亚胺培南、美罗培南和帕尼培南是最有效的药物，治疗多重耐药菌感染时常需与氨基糖苷类药物联合应用。第四代头孢菌素头孢吡肟对Amp C类诱导酶较稳定，初步临床试用获满意疗效。 * Dr Huang Xun 四类酶的初步区别： CLAV CLOX EDTA 广谱、超广谱酶 ＋＋ ― ― 耐抑制剂广谱酶 ― ― ― AmpC酶 － ＋＋ ― 金属酶