护理学基础 医疗和护理文件应用与保管 .pptVIP

长期备用医嘱 长期备用医嘱：（p. r .n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制 如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n * 临时备用医嘱 临时备用医嘱：（s .o .s）12h内有效,必要时用,过期未执行则失效 如可待因0.03 p.o s.o.s * 医嘱的处理 医嘱处理原则： 先急后缓 先临时后长期 先执行后抄写 * 临时医嘱 执行后 用铅笔在医嘱前面划钩“√” 执行者注明 执行时间、签名 将医嘱抄在 治疗记录单的临时治疗栏内 并注明执行日期和时间 （无关的字不抄） 抄写后 在医嘱单的该项 医嘱铅笔钩前划蓝钩“√” * 临时备用医嘱（s.o.s） 不需要时，暂不处理； 若12h未用则在该医嘱上用红笔写“未用”。 执行后的按临时医嘱处理。 * 长期医嘱 用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的各执行单上如服药、注射、治疗、饮食等 用钢笔将医嘱抄在小药卡片上 抄写后在医嘱前面划红钩√ * 长期医嘱 再将医嘱抄在 治疗记录单的长期治疗栏内 写清开始日期和时间 抄写后在医嘱单的 该项医嘱红钩前面，划蓝钩“√” 停止医嘱应先注销大小治疗牌 在医嘱前面划红钩“√” 然后在治疗记录单的原医嘱 停止栏内写上停止日期和时间 并在医嘱单的该项医嘱 红钩前面划蓝钩“√” 通知性医嘱 （如饮食、病危、出院等） 除按（1）处理外 还应写通知单送有关科室 通知单发出后 在医嘱前面左上角用铅笔写“s.s” （slip sent 表示通知单已送出。） * 长期备用医嘱(p.r.n) 处理方法同长期医嘱 （1~4） 每执行一次 在临时治疗栏内记录一次 * 重整医嘱 凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、治疗记录单超过三页以上时应进行整理 即在治疗记录单最末一项医嘱下面划一蓝线在蓝线下面用蓝笔写上“重整医嘱” 再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的治疗记录单上。 * 转入手术分娩后的医嘱 在治疗记录单最末一项医嘱下面划一条红线 表示前面的医嘱完全作废 并注销大治疗牌和小药卡片上的医嘱。 * 手术前准备医嘱 按临时医嘱（1）处理 执行后 将医嘱抄在治疗记录单 的临时治疗栏内 除手术前准备医嘱的第一项外 均应写明具体执行时间 然后在医嘱本的 该项医嘱铅笔钩前面划蓝钩“√” * 药物过敏试验医嘱 青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性 蓝色（—）表示阴性 分别记录在医嘱单及治疗记录单的临时治疗栏内。 记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“√”和铅笔钩“√” * 注意事项 医嘱必须经 医生签名后方可有效 在一般情况下 不执行口头医嘱 除非抢救、手术过程中 医生提出口头医嘱时 执行护士应先复诵一遍 双方确认无误后再执行 并应在抢救、手术后 及时补写医嘱 对有疑问的医嘱 应查询清楚 后再执行 凡需要下一班执行的 临时医嘱要交班 并应在交班记录上注明 医嘱应 每班、每日、每周、 每月查对 查对后签日期、 时间和全名 * 附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开  出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各  医院使用的软件不同，故 使用方法从略。 * 治疗记录 用于记录患者在住院期间的 所有医嘱，书写时应注意 用蓝钢笔填写 所有医嘱应按时间顺序填写 相同日期的 长期医嘱、临时医嘱 应自同一横行上开始书写 * * 重症治疗记录 * 重症治疗记录 用于记录危重 大手术后、特殊治疗和 须密切观察病情的患者 以便及时了解病情变化 观察治疗或抢救后的效果 记录内容 患者姓名 病室、日期、住院号、时间、 体温、脉搏、呼吸、血压、 营养、药物治疗、输入液体量 各种检查、大便次数、尿量 其它排出量、病情动态 护理措施等 * 重症治疗记录书写要求 眉栏项目 用蓝钢笔填写。 白班7Am~7Pm用蓝钢笔填写 夜班7Pm~7Am用红钢笔填写。 及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作简明扼要小结。 24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内。 * * * * * * * * * * * * * * * * * 医疗和护理文件的应用与保管 * 医疗与护理文件 医疗与护理文件又称 “病历”或“病案” 是医院和患者重要的档案资料 也是教学、科研、管理及法律上的重要资料 医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。 医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写 它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分 为了保证档案资料的