邓小明－阻塞性睡眠性呼吸暂停合并肥胖患者的麻醉.pptVIP

阻塞性睡眠性呼吸暂停合并肥胖患者的麻醉 （上海）第二军医大学 附属长海医院麻醉科 邓小明 阻塞性睡眠性呼吸暂停（OSA ）是成年患者中常见的疾病。其中 60%～90%的患者合并肥胖。 肥胖是OSA最重要的独立致病或者危险因素之一，各项肥胖参数直接与OSA的严重程度密切地直接相关。 80%～95%的OSA患者并没有被诊断出来。 OSA的定义 OSA是指患者睡眠中在努力通气的情况下，呼吸气流停止超过10s，且每小时发作5次以上，并伴有动脉氧饱和度（SaO2）下降超过4%。 OSH是指睡眠中呼吸气流下降50%以上，持续超过10s，且每小时发作15次以上，通常伴有打鼾，也可能伴有SaO2下降超过4%。 OSA和OSH患者都会因过度的努力通气而觉醒，使正常的睡眠受到干扰，导致患者日间嗜睡和呼吸循环功能的改变。 成人肥胖患者OSA的病理生理学改变 咽部的病理变化 睡眠觉醒 全身病理生理变化 咽部的病理变化 睡眠觉醒 全身病理生理变化 咽部的病理变化 睡眠觉醒 全身病理生理变化 咽部的病理变化 睡眠觉醒 全身病理生理变化 成人肥胖患者OSA的病理生理学改变 咽部的病理变化 睡眠觉醒 全身病理生理变化 OSA的诊断 临床初步诊断 确诊 OSA的诊断 临床初步诊断 确诊 呼吸暂停低通气指数（AHI） 每小时睡眠中发生呼吸暂停和通气不足的次数总和。 轻度、中度和重度OSA的AHI分别为6～20、21～50和50。 总觉醒指数（TAI） 患者每小时觉醒的次数。 呼吸干扰指数（RDI） 为AHI与TAI之和。 麻醉对OSA肥胖患者气道的影响 具有中枢性抑制作用的药物均可抑制咽部扩张肌群的运动，使肥胖患者咽部发生咽壁塌陷的可能性增加。 术后患者的清醒并不意味着对睡眠干扰的结束。术后前三日患者的疼痛评分达到最高，正常睡眠中非快速动眼相（NREM）的第三、四节段以及快速动眼相（REM）常受到抑制。剧烈疼痛常使患者对镇痛药的需求增加，使药物引起致命性呼吸暂停的可能性增加。在随后3日中，REM时间出现反弹性的延长[17]，此阶段自然深睡眠引起致命性呼吸暂停的危险性升高。因此，OSA患者在术后约1周内均存在长时间呼吸暂停的危险。 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 * ◆COMMON ◆SERIOUS ◆UNDERDIAGNOSED ◆TREATABLE 咽部的面积与肥胖呈反比 咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性 肥胖者脂肪组织在咽部沉积可使咽腔减小，沉积的部位包括软腭、扁桃体、咽腭弓、舌、杓状会厌襞以及最重要也是最明显的咽侧壁。咽侧壁内的脂肪量与OSA的严重程度明显相关。咽部脂肪堆积使呼吸时咽部的开放度下降，结果加重上呼吸道肌肉松弛所造成的软腭与会厌之间柔软口咽壁更易塌陷。 咽部的面积与肥胖呈反比 咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性 如果咽壁顺应性和腔内压不变，那么影响上气道开放的决定因素就是腔外压。肥胖病人颈部和下颌部脂肪组织较厚，使口咽部和喉咽部的腔外压增高，即可出现上气道受压的表现。因此，患有OSA的肥胖者颈部要粗于不患有OSA的肥胖者。与全身肥胖相比，患者颈围的增大与OSA的发生率和严重程度之间的关系更为密切。 成人肥胖患者OSA的病理生理学改变 PaO2的下降值与PaO2的初始值、功能残气量（FRC）以及呼吸暂停的时间有关 PaO2的下降和呼吸暂停可使PaCO2上升 低PaO2和高PaCO2将增加呼吸作功 由于呼吸作功的增加又可使吸气负压进一步升高 增加上行网状系统的神经传入 睡眠觉醒 成人肥胖患者OSA的病理生理学改变 一旦发生觉醒，上气道肌肉的张力即恢复，使咽部气道开放，因而通气得到改善，低氧血症和高碳酸血症得以纠正，睡眠又可重新开始，进入下一次循环。 觉醒是机体的保护性反射之一。然而，反复的觉醒达到一定程度就可明显影响患者的睡眠质量，引起一系列的病理生理改变，如白天嗜睡、疲劳、头痛、出汗、夜间遗尿、认知和智力下降和性格异常等。 成人肥胖患者OSA的病理生理学改变 呼吸暂停期间Pa