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关于护理书写—— 温州市中医院 黄香妹 《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条中有涉及有关护理记录的规定。 护理记录属病人可复印病历资料 护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料 护理记录必须记录 护理记录应是客观记录 前后变化—— 原《规范》：护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录，其中护理记录分为分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般病人护理记录（是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。即二、三级的病人） 新《规范》：护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、手术清点记录和病危、病重患者护理记录。未提及一般患者的护理记录。 近期卫生部相关会议要求：简化护理书写，取消大量一般患者护理记录。还时间于病人。 原护理记录—— （1）体温单 （2）医嘱单：长期医嘱（含执行单） 临时医嘱 （3）危重病人护理记录 （4） 为使护理记录有连续性，特设入院护理评估记录单。 为便于记录单纯重复内容，各地根据情况设计了某些表单。 （5）手术护理记录单 其中执行不到位：长期医嘱执行单 实施效果 比较全面、客观、连续、动态地反映病人情况 作为医疗病历资料很好的补充 系统体现护理过程，为护理管理、护理教育、护理科研积累了基础材料 护士能力和业务素质得到一定锻炼和提高 主要问题—— 受护士能力所限，很难把握 重点不突出，成流水帐 层层加码，趋于繁琐 长期医嘱执行记录实施困难 护士直接护理时间受影响 新规范出台后—— 护理中心组织学习、讨论 征求了各地意见 对意见进行汇总整理 提出下一步实施意见 主要困惑和问题—— 1）护理记录作为法律依据，如果缺少记录，一旦病人发 生意外，责任如何界定？ 2）取消一般护理记录，新病人、手术病人（非Ⅰ级护理）、病情变化但不严重的病人的病情变化及压疮、跌倒、输血、实施的护理措施、健康教育内容等如何记录？ 3）没有评估记录，护士工作是否会沦为执行医嘱加常规护理的机械工作状态，这些评估怎样体现？ 4）病危、病重如何界定？记录频次如何定？ 5）某些特殊领域，如产科护理病历书写中，原包括有产前记录、产时记录、产程图及新生儿出生记录，一直由助产士观察和记录的，若取消的话，整个产程观察记录依据均缺少，医生又不记，怎么办？是否另行规定或可否让这部份记录纳入医生的病程记录中归医生记录？ 浙江省护理中心关于护理病历书写有关问题的函 一、护理人员必须书写的内容包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单等。 二、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。表单设计和填写方法按原要求不变。 三、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士填写其中的医嘱执行时间和签名。因抢救急危患者医师需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确认无误后执行，抢救结束后由医师据实补记医嘱，再由护士补写其中的执行时间和签名。 四、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。手术清点记录单可参照原手术护理记录单执行。 五、病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。表单设计可按原护理病历书写规范要求执行，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。 六、病情稳定的一般患者的护理记录，原则上不作要求。Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者，需要护理记录的，由各地自行规定，可归入病历存档。省护理中心提出以下建议，供参照： 1、简化书写，尽量采用表格式、时点记录法进行记录。 2、新入院、有病情变化及特殊处理时作记录。 3、原有的护理入院评估单不再作书写要求，简要病史、过敏史、跌倒评估分值、皮肤情况等在新入院患者首次护理记录中体现。 4、产科、精神科等专科特殊护理记录由医院根据专科特点进行书写。 七、以保护医（护）患双方合法权益及管理为目的的护理记录，由医院自定。此类记录不归入病历存档，可由医院保存一定年份后销毁。 温