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软脑脊膜转移的影像特点 Clinical radiology 1999 765-771 前言 原发肿瘤和颅外转移的治疗效果改善使得病人的生存率延长，肿瘤转移到软脑脊膜的发病率有所增加。 至今为止软脑脊膜转移（LM）的诊断仍依靠有侵袭性的CSF细胞学检查。病人经常会出现穿刺后头痛，假阴性也很高(35%~50%) 。 但是CT和MRI的广泛应用，以及脑脊膜成像技术的改善，为临床可疑的LM病人提供了有效的诊断方法。 本文回顾分析LM的不同诊断方法的价值，以及影像特点。 材料与方法： LM的诊断依据：CSF细胞学检查的阳性结果，和或脊髓造影、CT或MRI影像上的特征性CNS发现，同时结合临床病史和预后综合诊断。 41名病人(36女，5男)进行神经系统的影像学检查： 增强CT(CECT)25例(61%) 平扫MRI 3例(7%) 增强MRI 25例(61%,头部15例，脊髓10例) 4例(10%)进行脊髓造影 所有病人有17例(41%)进行两种不同的检查。 对临床和影像结果进行综合分析。 结果： 41例LM病人(36女)：平均年龄48岁。 从肿瘤确诊到LM确诊的时间是2.3年(0~9年)。从神经系统出现症状到LM确诊的时间是2.6周。 最多的原发肿瘤是乳腺癌(27/41)。其他包括白血病、淋巴瘤、小细胞肺癌、中枢神经系统恶性肿瘤。 约2/3的病人有脊神经或颅神经的症状。15例患者有颅神经瘫，50%是多发的。第五和第七颅神经最多见。20%病人的症状不易与硬膜外脊髓受压症状相鉴别。39%的病人有颅压升高性头痛。 结果 影像诊断19例，细胞学检查诊断6例，两者共同诊断16例。 CT增强检查40%(10/25)的病人为正常，24%(6/25)被误诊为实质性病变。 脑脊液检查的阳性率为85%(22/26)。 所有进行增强MRI检查的病人结果都是阳性的(25/25)。 MRI增强：软膜增强和结节状改变是最常见的发现，其他发现还包括结节性疾病，神经的增强和白质改变。预后都是不良的。 讨论： LM常是一种预后不佳的肿瘤复发形式。软脑脊膜是白血病和淋巴瘤最常见的CNS复发部位，也是活检中见到的恶性黑色素瘤最常见的转移位置(50%)。其他好发生LM的肿瘤有小细胞肺癌(9~28%)，乳腺癌(5%)，另外还有原发CNS肿瘤（总共14%，特别是原发小细胞肿瘤）。伴随着病人在确诊原发肿瘤后的生存时间的延长，LM的发生率也增加。 讨论 确定正确的LM的诊断并将其与实质性CNS转移区分开，这有着重要的临床意义：首先，对LM传统的治疗观点是不同的，一些学者倡导经硬膜鞘或经脑室进行化疗；其次，同CNS的其他部位转移相比LM的预后更差。 LM病人非特异性的头痛和背痛是最常见的症状。最特异的临床表现是多发的解剖上的远端颅神经和或脊神经麻痹，约有55%的病人会有多处的体征和症状，而在疾病的进展期大多数病人会发展成多处出现症状。 讨论 随着影像技术的发展，LM的诊断不再仅仅依靠脊髓造影或CSF细胞学检查这两种侵袭性的检查。尽管多次采样可以提高CSF细胞学检查的敏感性，但其假阴性率较高，且对于有凝血障碍和梗阻性脑积水的患者是很危险的。因此应用MRI代替CSF穿刺检查已经被更多的人接受。 讨论 CECT对于LM，有2/3的患者被误诊或漏诊，CECT上见到的最常见的表现是脑水肿，与表面没有联系。基底池的脑膜增强是很难看到的，仅在一小部分病例中可以见到。 非增强MRI在诊断LM方面并不优于CECT。如果疾病很广泛效果更差，例如显示白质的改变或是蛛网膜下腔的增强，但通常情况下，LM病灶很小不会引起正常解剖结构的改变或白质水肿的改变。 对于脊柱，脊髓造影和CT脊髓造影已经完全被MRI取代，MRI可以确定软脊膜的增强以及骨髓改变。然而，脊髓造影有优于MRI的方面在于其可以在造影剂注入前获得CSF样品，CT脊髓造影在显示脊髓的增厚方面更加正确。 讨论 本研究中MRI增强发现LM的敏感性为100%，与其他研究中增强MRI的阳性率分别为34~71%。可能存在一定的病例选择性误差。这也说明不同研究中病例数和原发肿瘤的不同而引起结果的不同。至今为止Frielich等进行的最大样本的研究发现90%的有实体恶性肿瘤的患者有MRI的异常，这些患者的55%有血液的恶性变。血液性LM比实体肿瘤的LM在MRI上要更不容易显示，有报道确诊率仅有6%。 讨论 脑膜性疾病在MRI上的表现是不同的。约有1/3的病例可以见到交通性脑积水。软脑脊膜的增强是一个显著特征，在脊髓表面呈线样的增强，在大脑回和小脑表面经常为结节状的强化。大约24%的患者这种结节状的强化，常常被认为是脑实质的病变。多灶性的颅内和脊髓神经根的增强是LM一种非常特异的表现，在脑冠状面成像中最容易看到，第3、5、7、8对颅神经最易受累。已有报道蛛网膜