科室CRRT讲课2-基础原理概念课件.ppt

无肝素透析适应症 心包炎（若出血风险小则用小剂量）； 近期外科手术，特别是：心血管手术、眼部手术、肾移植、脑部手术； 凝血系统疾病； 血小板减少； 颅内出血； ARF 活动性出血 CBP抗凝治疗的选择 临床情况　　　　　　　抗凝治疗方案 无出血/凝血功能正常　　　　　　　小剂量肝素 出血/凝血功能正常　　　　　　　　局部枸橼酸抗凝 出血/血小板计数小于60*109/L　　 生理盐水冲洗 肝功能不全，ATIII小于50%　　　　 ATIII，肝素 肝素引起血栓性血小板减少　　　　 局部枸橼酸抗凝 PLT小于25*109/L 不同抗凝方式的监测参数 　　　　方式　　　　　　　　　监测指标 　　 无抗凝剂　　　　　　　肉眼观察 　　　　 肝素　　　　　　　　　全血凝血时间（WBCT） 　　　　　　　　　　　　　　　 活化凝血时间（ACT） 　　　　　　　　　　　　　　　 活化部分凝血活酶时间（APTT） 　　　　低分子肝素　　　　　　 抗Xa因子　 　　　　　　　　　　　　　　　 ATIII 　　　　　　　　　　　　　　　 PMN弹性蛋白酶 　　　　前列腺素　　　　　　　 凝血弹性描记法 　　　　　　　　　　　　　　　 6-Keto PGFIa 枸橼酸　　　　　　　　ACT 钙离子　　　　　　　　 各种抗凝技术 　方法　　　　　　优点　　　　　　　　　缺点 生理盐水　　　　　未使用抗凝剂　　　　滤器有效性 　肝素　　　　　　　标准方法，简便，　　出血倾向，血栓性 　　　　　　　　　　价格便宜　　　　　　血小板减少 　低分子肝素　　　　出血危险性下降　　　特殊监测，价格昂贵 　局部肝素抗凝　　　出血危险性下降　　　复杂，血栓性血小板减少， 　　　　　　　　　　　　　　　 白作用，低血压 　局部枸橼酸抗凝　　无出血，无血栓性　　复杂，需监测Ca2+，代碱 　　　　　　　　　　血小板，滤器使用　　 　　　　　　　　　　寿命延长 凝血原因 透析器预冲：气泡存在、肝素输注管路预冲不重分； 肝素应用：肝素泵问题、给药途径问题、首剂不足、首剂肝素后等待时间不够（3～5min后才透）； 血管通路：穿刺通路位置不佳、导管血流不足、血压过低等； 其他原因导致机器频繁停顿等。 凝血检测（一） 循环凝血：血液发黑；透析其中有阴影或黑色条纹；动静脉壶中出现泡沫，继之血块形成；血液迅速充满传感监测器；静脉管路里血液能进入静脉壶而倒灌入管路部分；透析器端口部分出现凝血块。 压力监测：泵后压升高而静脉压降低－动脉壶或透析器凝血；二者均升高－静脉壶或其远端 凝血检测（二） 透析后透析器外观：管口凝血块或白色沉积物； 透析器残余容量测定，每次要小于10％； 凝血时间测定（见前）。 体外凝血的判断 观察滤器凝血状态 ０ 级: 无凝血或数条纤维凝血 Ⅰ 级: 部分凝血或成束纤维凝血 Ⅱ 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血 Ⅲ 级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器 回顾性经验总结 ０ 级, Ⅰ 级滤器 - 肝素用量合适 Ⅱ 级, Ⅲ 级滤器 - 肝素用量不足 三.CBP液体配置与管理 分为透析液和置换液两种，两者因目的不同而有所不同； 在某些特殊CPB方式中，二者可共为一体。 HF：模拟正常人肾小球的滤过原理（血液滤过器），以对流的方式滤过清除血液中的水分和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤出液和电解质，保持体内环境的平衡，需在滤器前或后补充相应的置换液（模仿肾小管重吸收功能）。 HD：利用某些中、小分子物质可以通过半透 膜的特性，借助膜两边的浓度梯度（弥散）及膜两侧的压力梯度（超滤）将血液中的毒素和小分子清除体外。需透析液,透析液与血流逆流,透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡 液体在通路中的位置 置换液 滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体。 电解质成分应接近血浆成分，一般没有必要加糖； 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备 直接进入血液，必须无菌、无致热原！！ 置换液的输入：前稀释，后稀释 前稀释： 优点：减少滤器凝血，超滤率大 缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15% 适用于： .UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血 .病人红细胞压积大于40% .出血倾向的病人，减少抗凝剂用量 后稀释： 优点：无血液稀释，