李玉杰“高血压危象”讲义.docVIP

高血压危象的评估与处理 The Evaluation and Management of Hypertensive Crisis 高血压危象（hypertensive crises）是指原发性或继发性高血压在疾病发展过程中，或在某些诱因作用下，血压急骤升高引起的严重临床表现。高血压危象威胁病人的生命，需要进行正确的诊断和迅速有效的治疗。 据估计，全球有约10亿高血压患者，中国约1.5亿；其中有1-2 %的高血压患者生中会出现血压急骤升高而需要紧急处理；一般认为SBP180 mmHg或DBP110 mmHg即为高血压危象，尽管血压水平是决定病情严重程度的因素，但血压升高的速度和重要器官的损害则更为重要。临床医师在处理高血压危象时应该熟悉其病理生理学和治疗原则。 既往关于高血压危象的分类不尽相同，包括多种命名，如高血压危象（狭义），高血压脑病，急进型/恶性高血压；高血压伴各种临床状况（急性左心衰，急性心肌梗死，脑血管意外，急性肾功能不全等）。通常对前者论述较多，其余则在相关内容中涉及。 目前，可以依据相应标准将高血压危象分为高血压急症（hypertensive emergencies）和高血压亚急症（hypertensive urgencies）。 1 高血压急症可以定义为急性致命性极度的高血压（常220/140 mmHg），由于急性/进行性的靶器官（终末器官）损害，需要立即（常1小时内）有效地降低血压。 常见高血压急症包括以下情况[引自Kaplan NM主编 Clinical hypertension（8th, Baltimore, Williams Wilkins）]： （1）急进型/恶性高血压伴视神经乳头水肿； （2）脑血管疾病：高血压脑病，动脉粥样硬化性脑梗死，内出血，蛛网膜下腔出血，头部创伤； （3）心脏疾病：急性主动脉夹层, 急性左室衰竭，急性心肌梗死/不稳定型心绞痛，冠状动脉旁路术后； （4）肾脏疾病：急性肾小球肾炎，肾血管性高血压，胶原血管病变引起的肾脏危象，肾移植术后重度高血压； （5）循环儿茶酚胺过量：嗜铬细胞瘤危象，应用单胺氧化酶抑制剂时饮食或服药不当，拟交感神经药物（可卡因）应用，突然停用降压药物后血压反跳，脊髓损伤后自主神经反射亢进； （6）子痫子痫； （7）外科问题：需紧急手术的病人患严重高血压，手术后高血压，术后血管缝合处出血； （8）严重烧伤，严重鼻出血等。 2 高血压亚急症具有显著升高的血压（180/110 mmHg），可以有较重的临床症状（如头痛、呼吸困难），但没有/轻微急性靶器官损害或有上述高血压急症情况如症状较轻亦可视为高血压亚急症，包括急进型/恶性高血压，围术期高血压，轻度烧伤，轻度鼻出血等。 高血压危象的临床表现与发生功能障碍的终末器官直接相有研究指出最常见的症状和体征为胸痛、呼吸困难和神经病学缺陷；其他临床表现有：血压升高，眼底镜检查发现渗出、出血、视神经乳头水肿，神经系统症状（头痛、神志模糊、嗜睡、木僵、视力丧失、癫痫发作、昏迷），心血管系统表现（心尖搏动明显、心脏增大、充血性心衰），肾脏损害（少尿、尿毒症），胃肠道反应（恶心、呕吐、消化道出血）等。 及时而有针对性的病史询问、体格检查和选择性检查，有助于对极度升高血压进行初始评估。 1病史 1.1高血压情况 高血压的时间和严重程度，既往服用药物和血压控制水平，治疗依从性如何，是否存在停用药物及其他诱发因素。相关症状包括头痛、胸痛、呼吸困难、水肿、急性疲劳、乏力、鼻出血、、意识改变。 1.2靶器官损害情况 注意有关既往史，如左室肥厚、慢性肾脏疾病、中风史、心肌梗死病史等。 1.3其它药物应用 如口服避孕药、非甾体类抗炎药、环孢素、泼尼松、兴奋剂和饮用酒精等。 2体格检查 应该努力发现TOD）的证据。准确测量四肢血压，进行眼底检查评估眼底渗出、出血和视乳头水肿，进行仔细的心血管系统检查，包括颈静脉情况、腹部杂音、周围脉搏情况，肺部听诊以发现干湿性罗音，进行包括精神状况的神经病学检查。 3实验室检查 3.1化验 血常规，尿液分析，电解质，血肌酐3.2检查 常规做心电图；如有气促、胸痛等提示心衰或肺部病变时，应摄胸片；病史或体检提示中枢神经系统病变时，需进行头颅CT扫描；严重胸痛、脉搏不对称和/或胸片发现纵隔增宽时，应该进行胸部增强CT或MRI检查经过上述病史询问、体格检查和实验室检查，临床医师能够对极度升高的血压作出评估，区别高血压急症和高血压亚急症。 1治疗原则高血压急症需立即降压治疗（但不一定降至正常），以防止靶器官进一步损害第一步在数分钟至2小时内降低25 %左右，第二步在26小时内降至160/100 mmHg（视具体临床情况而定）高血压亚急症在2448小时内逐渐降低血压水平。 2监测与监护高血压