28例LC继发性胆总管结石术前漏诊分析.pdfVIP

第十九届全国肝胆胰外科学术交流会资料汇编 。135‘ 胆道探查置T管引流是目前国内外的经典术式，对于胆道有胆管炎存在，或有残余结石的患者该术式 的确有明显优点，但也给患者带来了一些不便。随着腹腔镜缝合技术的不断提高，手术器械缝合线的进步， 术前的影象学检查能准确西显示胆道系统：如胆管扩张程度，结石大小和个数，有无肝内胆管结石等。 LBEPS技术得以开展ll以J，且LBEPS具有更好的痛苦【21。 在开腹胆管探查手术中，国内外曾尝试一期缝合胆总管【3】，因术后胆管残余结石，胆漏，胆管狭窄等问 题而未获得到推，“。随着腹腔镜与术中胆道镜的联合应用，对于胆总管结石，绝大多数均可在术中取尽结 石，不能在术中取尽者，也可及时发现，胆管结石残余率降低到最低水平13训。一期胆总管缝合后引起术后 胆搂的常见的原因有：粗针大线缝合，多次的打结牵拉，在针眼处渗漏胆it；胆管内结石未取干净后胆广远 端狭窄引起胆管梗阻，胆道内压力升高，缝合口处渗漏胆汁；胆道探查和取石的过程中造成医源性胆管内壁 损伤，术后胆管黏膜水肿，胆道内压力升高而出现胆漏：开腹手术中手和器械对胆道，胃肠的刺激，胃肠道功 能恢复慢，致胆道内压力升高，也可出现胆漏。 随着腹腔镜和胆道镜的联合应用、缝合材料的更新，这些问题都得以解决[4]：由于腹腔镜有5 倍左右的放大作用，且视野良好，使胆道的缝合非常清楚可靠。我们体会胆总管探查一期缝合的指征： RC R 胆总管扩张直径大于1．0em；肝外胆道无狭窄，胆管下端畅，无残余结石：病人不接受E P或E C RC P取石有困难；继发性胆总管结石；术前M P【5】、术中胆道镜、术中取石均相符合。腹腔镜下 胆道镜直接套取结石，动作轻柔，无金属取石钳、探条的操作，能将胆管黏膜和乳头创伤减少到最低 限度，术后胆管黏膜和十二指肠乳头水肿轻。胆道镜能直接观察胆道及胆管开口的通畅情况和有无炎 症、溃疡及残余结石，为LBEPS提供了可靠保证：用无损伤缝合针和可吸收缝线，能有效减少胆管壁 的损伤，“连续来回”缝合法，缝合比较紧密，“回”缝时可弥补“来”时不足，只打一次结减少了胆 管针孔撕裂机会；一般不会出现胆漏。本组病例中出现的3例胆漏均发生应用LBEPS初期，胆漏的 量虽较多，但持续时间短，均经放置引流管引流治愈；第12例以后采用“连续来回”缝合法无胆漏发 生。缝合时将边距控制在1．5mm，胆总管的周径减少仅3mm，而直径减连续缩小不到lmm，不会导 致胆管狭窄。本组无1例发生胆道狭窄。 28例LC继发性胆总管结石术前漏诊分析 浙江省宁波市第一医院外科315010龚利挺 摘要 目的t探讨预防术前漏诊继发性胆总管结石的措施。方法：回顾性分析近5年28例LC术前漏 诊的继发性胆总管结石临床资料。结果：28例经术中，术后开腹胆总管切开取石，术中腹腔镜下胆总 管切开取石，术后ERCP+EST取石均治愈。结论：要重视继发性胆总管结石的存在，详细询问病史， 细致观察体征，仔细分析有关检查，术中考虑到继发性胆总管结石的可能有助于减少漏诊的发生。漏 诊后要结合本院条件，术者操作技能，原手术方式和结石情况作相应处理。 关键词继发性胆总管结石；漏诊；诊断：治疗 近年来由于生活水平的提高，原发性胆总管结石的发病率正在下降，同时因医疗技术水平的进步， 胆总管结石的术前漏诊率已很小，但临床上时有对继发性胆总管结石估计不足，造成术后胆总管残石， 增加患者的痛苦，产生一些医忠矛盾。现把我院近5年来的28例漏诊的继发胆总管结石病例报告如下。 1临床资料 第十九届全国肝胆胰外科学术交流会资料汇编 28例均经腹腔镜胆囊切除术(LC)发现继发性胆总管结石，其中术中发现2l例，术后发现7例， 急症LC10例，择期LC 愈，其中行术中开腹胆总管切开取石16例，术后再开腹胆总管切开取石2例(当时不能行ERCP+EST 治疗)，术中行腹腔镜下胆总管切开取石5例，术后行ERCP+EST取石5例。由于条件受限还无术中 ERCp+EST病侈0。 2讨论 腹腔镜胆囊切除术(LC)作为胆囊结石治疗的“金标准”，已被医患双方接受i一方面大量患