慢性收缩性心力衰竭的治疗.pptVIP

慢性收缩性心力衰竭的治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院 心力衰竭——心脏病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003 心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的 心血管病症 心衰治疗决策的演变 50年代～80年代——纠正血液动力学异常 “强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗” ?50～60年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿 ?60～70年代 血管扩张剂：降低后负荷→阻断心衰的正反馈机制→CO↑ 降低前负荷→减轻肺淤血 ?70～80年代 cAMP依赖性正性肌力药（inodilator） —β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物 ? 利尿剂 ? ACEⅠ ? β-受体阻滞剂 ? 洋地黄制剂 利尿剂 利尿剂 ? 襻利尿剂 ? 噻嗪类 ? 保钾利尿剂 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 ?心衰治疗中不可少的组成部分 – 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 – 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重 – 改善心功能、症状和运动耐量 ?利尿剂更快地缓解心力衰竭症状 ?利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一 ? 用量不足 液体潴留，降低ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险 ? 不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全 利尿剂的选择 利尿剂不良作用 ? 电解质丢失 ? 神经内分泌激活 ? 低血压和氮质血症 ACEI ACEI作用机制 ? 抑制RAS ? 作用于激肽酶Ⅱ （并用阿司匹林，减弱ACEⅠ作用） 临床试验结果 ? 39个应用ACEⅠ试验 8308例心力衰竭，1361例死亡 LVEF＜45% 死亡危险性下降24%（95%可信限13%～33%） 亚组分析： 延缓心室重塑、防止心室扩大 ACEⅠ是心力衰竭治疗的基石和首选药 适应证 ? 所有左心室收缩功能不全（LVEF＜40%） 除非有禁忌证或不能耐受 包括无症状者 体液潴留者应与利尿剂合用 ? 轻、中、重度患者的长期治疗 症状改善往往出现于治疗后数周 ACEⅠ的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用 不良反应 ? 与AngⅡ抑制有关 低血压 肾功能恶化 钾潴留 ? 激肽积聚有关 咳嗽 血管性水肿（罕见，终身禁用） 禁忌证 ? 对ACEⅠ曾有致命性不良反应 ? 妊娠妇女 须慎用 ? 双侧肾动脉狭窄 ? 肌酐水平显著升高（225.2μmol/L) ? 高血钾症（5.5mmol/L) ? 低血压 β-受体阻滞剂 V-HeFT II study： 去 甲 肾 上 腺 素 水 平 与 死 亡 率 的 关 系V-HeFT II study : Relationship between plasma norepinephrine and mortality 理论基础 ? 慢性肾上腺素能系统激活介导心肌重塑 ? 有证据用于心力衰竭的β-受体阻滞剂 β1-受体阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 β1、β2 和α1-受体 卡维地洛 阻滞剂 常用的β-受体阻滞剂 小 结 ? 20个以上随机对照试验 ? 10000例心力衰竭患者 ? 均为收缩功能障碍（LVEF45%) ? 试验都是在应用ACEⅠ和利尿剂的基础上 ? 荟萃分析： 单用ACEⅠ 死亡危险性下降24% β-受体阻滞剂 死亡危险性下降36% + ACEⅠ β-受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点 ? 所有慢性收缩性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ级，LVEF40%,病情稳定 ? 告知患者 ? 不用于急性心衰 ? NYHA Ⅳ级者，病情稳定，严密监护 ? 应在ACEⅠ和利尿剂基础上