附护理文书书写规范及要求.ppt

 刘 鑫 中国政法大学 《侵权责任法》确定的几项制度 过错责任制度为原则，过错推定为例外 医疗（护理）过错认定的基本原则 医疗（护理）告知与说明制度 患者病历知情权制度 患者隐私权和个人信息保密制度 特定情形下医方免责制度 医疗侵权损害赔偿诉讼类型 与护理工作相关的内容 护理过错认定的基本原则 护理告知与说明制度 患者病历知情权制度 患者隐私权和个人信息保密制度 病历规范书写与管理制度 特定情形下医方免责制度 护理过错认定的基本原则 第57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 护理过错的认定应当置于护理执业过程中 护理过错认定的具体内容 询问-沟通-检查-观察-巡视-操作-记录 护理告知与说明制度 旧法对医疗知情权的规定 知情同意权规定用词变化 护理告知与说明制度的变化 护理告知与说明制度的基本要求 护理告知与说明文书 旧法对医疗知情权的规定（1） 《医疗机构管理条例》（1994） 第33条　医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。 旧法对医疗知情权的规定（2） 《医疗机构管理条例实施细则 》（1994） 第62条 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。 《中华人民共和国执业医师法 》（1998） 第26条　医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 　　医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 旧法对医疗知情权的规定（3） 《医疗事故处理条例》（2002） 第11条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。 旧法对医疗知情权的规定（4） 《病历书写基本规范（试行）》（2002） 第10条? 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 ??? 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 旧法对医疗知情权的规定（5） 《病历书写基本规范》（2010） 第10条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 　　 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 签字对象比较 四个概念 家属 近亲属 监护人 代理人 法定 委托 指定 侵权责任法的规定 第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 ??医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 知情同意权规定用词变化 护理告知与说明制度的变化 患者授权医疗→患者参与医疗 注重口头告知→口头告知与书面告知并重 护理告知与说明制度的基本要求 护理告知－知情同意 护士与患者之间，权利与义务的关系 以口头告知为主，书面告知为补充 护理告知－护患沟通 有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别 护理告知与说明文书 《患者入院须知》 《患者陪护风险告知书》 《患方