10髌骨软骨病.pptVIP

十八、髌骨软骨病 髌骨软骨病又称为髌骨软骨软化症、髌骨劳损， 其主要病理变化是关节软骨的退行性变， 在运动员和体力劳动者中发病率较高。 髌骨软骨病的病变不仅限于髌骨关节面软骨的病损，相应的股骨髁滑车软骨也有损伤， 故称为髌股关节软骨病更为恰当。 Büdinger（巴丁杰）于1906年首先命名为髌骨软骨软化症。 1919年Axhausen（阿克斯豪森）及1938年Karlson（卡尔森）分别对此病作了较为详尽的描述。 创伤被认为是最常见的因素，但真正的病因至今仍不十分清楚。 是运动创伤的三大难题之一。 髌骨略似三角形，与股骨相接触的里面，除髌尖部被髌腱附着点占据一小部分外，其它面积全部被较厚的软骨层所覆盖。 在膝关节屈伸活动时，髌骨股骨滑车并不完全吻合。 髌骨的生理作用 ①髌骨位于膝关节前侧，保护股骨关节面不受撞击； ②髌骨上有股四头肌附着，下连髌腱，运动时传递股四头肌力量； ③髌骨有一定的厚度，股四头肌部分腱纤维和腱的部分纤维在髌骨表面交叉附着，髌骨可增加股四头肌力矩； ④髌骨在股骨滑车之前，伸屈活动时有一种链带的功能； ⑤股骨髁滑车中央凹陷，髌骨关节面呈楔状突入其中，膝内、外翻时此倾斜的关节面有对抗内外翻力的作用，故可防止膝内外翻， 尤其膝关节半屈曲位，膝关节韧带皆处于松弛状态，此作用更为突出。 关节软骨的组织学形态 关节软骨属透明软骨，由基质和软骨细胞构成。 基质中有胶原原纤维和无定形细胞间质构成。 无定形成分含量最多的是软骨粘蛋白或蛋白多糖，后者与软骨酸度有关。 细胞基质内有大小不等的腔隙称软骨陷窝，里面含软骨细胞。 软骨细胞有形成纤维和基质的功能。 正常基质中的胶原纤维有特殊的排列。 它由软骨下骨的骨小梁的胶原纤维形成纤维束垂直走向表面， 到达软骨的移行层后呈喷射状向四周扩散斜行进入软骨表层， 转而与关节面平等走行并与骨膜纤维相联。 此即关节软骨基质的“纤维拱形结构和薄壳结构”。 软骨中无毛细胞血管，所以软骨细胞是处在缺氧环境中。 有人证明透明软骨细胞主要以无氧糖酵解的方式进行葡萄糖的代谢，最后生成乳酸。 由于正常的软骨内无血管，故其营养来自滑液，通过生理的受压和减压，产生弥散作用，吸收养分并排除废物。 正常的软骨的弹力以及软骨不断被挤压而产生的唧筒作用，是保证软获得营养的重要机制， 如果软骨施加的压力持续时间过长，或不超过软骨张力的压力的反复施加于软骨上， 即能破坏软骨的弹力，影响从滑液中摄取营养的过程。 髌骨在膝伸屈时的活动特点 髌骨与股骨滑车形成关节。 膝伸屈时髌骨在滑车上活动，轨迹是由外上至内下。 膝屈曲0－30度时，髌骨下1／3关节面接触股骨滑车上1／3； 膝屈曲30－60度时，髌骨中1／3与股骨滑车中1／3关节面接触； 膝屈曲60－90度时，髌骨上1／3与股骨滑车下1／3关节面相接触； 膝屈曲90度以上时，则髌骨进入滑车尾部与其两侧相接触。 股四头肌的功能特点 膝屈曲30－50度时股四头肌的四个头皆参加用力，发挥其最大的肌力。 髌骨与股骨关节面相接触的面积也大。 此角度也是髌骨力矩最大的角度。 运动中几乎所有膝关节发力动作都在膝屈曲30－50度。 此角度韧带也松弛，髌骨关节面受力最大，既要受上下牵拉加在关节面的压力，又要受防止膝内外翻的侧方应力。 这也是髌骨软骨病的潜在发病因素。 （一）病因病理 关于本病因，国内外学者有许多争议。其主要观点有： 髌骨先天性缺陷学说 营养障碍学说 软骨溶解学说 创伤学说 髌骨先天性缺陷学说 此学说由鲁伯卡（Rubadky,1963）首先提出，他发现在一些青年患者中，并无特殊外伤史，因而认为髌骨本身可能有先天性缺陷存在。 目前许多学者把这种缺陷称为髌股关节紊乱， 其认为与下肢旋转缺陷（包括股骨前倾／或胫骨扭转）， 伸肌发育不良， 滑车发育不良， 高位髌骨和髌骨发育不良有关。 营养障碍学说 髌骨软骨是一种无血管的组织，营养来自滑膜液。 膝关节活动能产生一定的压力和吸力，使软骨不断受到水泵样的唧筒作用，从而从滑膜中摄取营养物质。 一旦膝关节长期缺乏生理活动，如长时间石膏固定或习惯性废用，即能影响营养的摄取。 此外，任何促使软骨失去弹性因素也能影响软骨从滑膜液中摄取营养，最终发生软骨变性。 Sundt（1936）认为，滑膜受伤分泌出不正常的滑液是影响软骨营养的重要原因。 福勒（Fowler,1972）认为，如果软骨上施加的压力持续时间过长，即能破坏软骨的弹力纤维。 同样，膝关节活动过度，可使髌骨面磨损，软骨的弹力纤维破坏。 软骨溶解学说 Lack（拉克，1959）指出，滑膜受伤后渗透压的改变，血中的纤维蛋白溶解酶可以更多地进入滑液，其活性也增高，从而溶解软骨，使软骨中的硫酸软骨素含量降低，软骨变性失弹力。 Cotta（科塔）等指出，创伤引起的关