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关于老年食管癌患者围手术期肺部并发症的诊治 【摘要】总结老年食管癌患者围手术期肺部并发症的诊治经验。方法 回顾性 分析536 例65 岁以上食管癌患者行手术治疗的结果。结果 术后发生肺部并发 症共76 例，其中肺部感染 65 例，呼吸衰竭12 例（其中4 例为肺部感染所 致），肺不张3 例，死亡3 例（均为呼吸衰竭所致）。结论 老年食管癌患者围 手术期严格呼吸道管理、预防感染、及时积极处理并发症是手术治疗成功的关 键。 【关键词】食管癌 肺部并发症 老年人 老年食管癌患者往往合并心、脑血管，肺、肾等重要脏器疾病，各器官功 能减退，代偿能力差，术后容易出现各种并发症，特别是心、肺并发症，是患 者围手术期死亡的重要死因。我院从1997 年6 月至2007 年6 月，共行65 岁以 上食管癌患者外科治疗 536 例，现就其围手术期肺部并发症诊治体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组536 例，男327 例，女209 例；平均年龄69 岁（65～ 82 岁）；其中食管上段癌67 例，食管中段癌363 例，食管下段癌106 例；TNM 分期：0 期9 例，Ⅰ期74 例，Ⅱa 期141 例，Ⅱb 期249 例，Ⅲ期63 例。吸烟 指数1000 者276 例，最大通气量50％者294 例，合并冠心病者11 例，高血 压者49 例，糖尿病者26 例。中、重度营养不良者165 例。所有患者均经食管 钡餐及胃镜检查（病理）确诊。 1.2 治疗方法 对收治的 536 例食管癌患者行手术切除 526 例，探查 10 例， 切除率98.1％。气管插管，静脉复合麻醉，经左后外侧切口进胸；弓上吻合4 例，左颈部吻合472 例；左颈、上腹部切口食管拔脱12 例；右胸三切口食管癌 根治切除38 例。营养不良者予营养支持，以胃肠外营养为主，术前预防性应用 抗生素，行呼吸功能锻炼，训练咳嗽、排痰。术后对呼吸衰竭、咳痰无力者予 呼吸机正压通气17 例，仍无效者行纤维支气管镜吸痰6 例，气管切开3 例，术 后均予抗感染治疗，并有效镇痛。 2 结 果 术后发生肺部并发症共76 例，其中肺部感染 65 例，呼吸衰竭12 例（其 中4 例为肺部感染所致），肺不张3 例；死亡3 例（均为呼吸衰竭所致）。 3 讨 论 3.1 年龄是影响开胸手术预后的一个重要的危险因素 老年患者各主要脏器 功能均有不同程度减退，机体代偿能力较差，多有合并疾病，对手术耐受力降 低，加上手术创伤较大，时间较长，术中易致肺挫伤使术后呼吸道分泌物增多， 而患者因术后伤口疼痛、咳痰无力、痰堵气道等原因，均可影响呼吸功能，甚 至发生肺部感染、呼吸衰竭等。有文献报道［1］，开胸手术后极易发生肺部并 发症，是围手术期死亡的重要原因之一，本组病例死亡3 例亦为术后呼吸衰竭 所致。 3.2 积极处理合并症是手术治疗成功的关键 资料显示，食管癌患者手术后 肺部并发症发生率为7.9％～20.6％［2］，本组病例发生率为14.2％，与报道 相似。由于老年人心血管等疾病的发病率高，对肺功能有间接的影响，故对年 龄问题还不能忽视［3］。老年食管癌患者，术前多合并营养不良、低蛋白血症， 血管内液易于向组织内转移，加上术中肺组织的挫伤，更加重了晶体液向肺间 质渗出，使肺顺应性下降、氧弥散障碍，导致肺部并发症的发生。针对上述， 作者认为，从以下几个方面入手可有效防治围手术期肺部并发症的发生。 3.2.1 术前 ①慢性支气管炎、肺气肿患者，术后并发症更易发生［4］ ； 吸烟者应严格戒烟2 周以上，练习咳嗽、排痰，加强呼吸功能锻炼，必要时可 预防性应用抗生素控制肺部感染；②常规做肺功能检查，评价呼吸系统的生理 状态，重视围手术期间的处理；③合并糖尿病患者将空腹血糖控制在7 mmol/L 左右，尿糖＋～＋＋；④合并营养不良患者行支持治疗，使血清白蛋白调整到 35 g/L 以上。 3.2.2 术中 ①麻醉尽量平稳，经常吸痰，防止出现低氧；间歇膨肺，避免 肺组织萎陷时间过长；根据血压调整输液速度，避免输液过多、过快，并注意 晶体液与胶体液的比例；②手术操作轻柔，右胸三切口患者尽量行双腔气管插 管，以减少心肺挤压和肺挫伤；③胃折叠后经食管床上提，可减少胸腔胃对肺 的压迫;④避免切口内污染;⑤术毕关胸前嘱麻醉师吸尽气道分泌物并膨肺使肺 完全复张，拔除气管插管前再次充分吸痰;⑥对心肺功能相对较差的上段食管癌 患者可采用食管拔脱术，尽量避免开胸手术。 3.2.3 术后 ①协助患者排痰，保持呼吸道通畅；