高血压的治疗评判.ppt

高血压的治疗评判 和联合用药 山东省立医院 高洁 JNC－7 和 ESH JNC－7 重点回顾 50岁以上成人，SBP140mmHg，是比DBP更重要的CVD危险因素 血压从 115/75 mmHg 起， 每 增 加20/10mmHg，CVD危险性增加一倍；55岁血压正常的人，将来发生高血压的危险性为90％ 高血压前状态120～139/80～89mmHg JNC－7 重点回顾 噻嗪类利尿剂可用于大多数无合并症的高血压患者，单独或联用 多数病人需2种或2种以上的降压药联用以达到目标血压（140/90mmHg） 血压超过140/90mmHg 20/10mmHg以上，2种药联用 患者积极配合 最重要的是主管医生的正确处理 我国专家意见 高血压前期120～130/80～89mmHg不够准确合理，以此为标准，中国人口一半以上的人都是“高血压”，这样的医疗负担无论国家和社会都难以接受 我国专家的意见 对于JNC－7取消危险度分层和合并血压分级的办法，我国专家认为 血压分级和危险度分层是临床高血压诊断地一个进步 血压分级和危险度分层能更合理地处理病人 分级和分层未增加临床处理困难 分级和分层仅用4年又做大修改使基层医师难以接受 ESH/ESC指南与JNC－7对比 JNC-7 ESH 血压分类 高血压前期 正常高值 危险分层 不采用 更具体 治疗原则 血压水平 血压水平 强适应症 危险分层 药物选择 强调利尿剂 同等地位 疗效和副作用 高血压治疗与否的判断 两个血压相同，危险因素不同，绝对心血管危险相差20倍的中度高血压病人治疗受益情况 流行病学研究证实 心血管并发症的危险不单独决定于 血压水平 CVD绝对危险决定抗高血压治疗的 获益机会 1995年新西兰高血压指南 首先推荐是否治疗高血压应由CVD 的绝对危险来确定 1999年英国高血压协会和1998年英国联合委员会的指南 无并发症的轻度高血压应依据CHD绝对危险的评估 高血压患者绝对危险的重要性 获益机会＝心血管并发症绝对危险×相对危险 绝对危险与治疗获益呈直线相关 治疗给低危患者带来的危害 肢冷－β阻滞剂 面红－钙阻滞剂 咳嗽－ACEI 高危高血压患者 心梗、搭桥术、心绞痛、卒中、TIA、动脉硬化性肾病，血压140/90 mmHg应治疗 治疗轻度高血压，60岁者获益 血压与卒中呈直线关系 抗高血压可预防2型糖尿病患者的肾病、视网膜病变和大出血并发症，不考虑绝对危险因素 轻度高血压的2型糖尿病患者均应治疗 绝对危险的评估 Framingham大型前瞻性流行病学衍生的危险公式 年龄、性别、收缩压、TC、HDL、吸烟、DM、LVH来计算CVD和CHD的危险 Framingham危险评估的正确性 对美国北方、英国及北欧人群恰当 低估远东、地中海等地心血管发病率较低人群的绝对危险 严重低估血压持续≥160/100mmHg，TC/HDL升高者的危险性 各高血压分级、危险分层的绝对危险 CVD危险在什么水平治疗较合理 英国指南：10年CHD危险≥15％开始治疗 新西兰指南：10年CVD阈值≥20％，治疗 JNC-6危险水平不明确，使许多低危患者纳入治疗 最理想绝对获益治疗目标水平？ 高血压的联合药物治疗 为什么要联合用药 提高疗效（疗效互补） 减少每类药物剂量，从而减少副作用 单一药物降压有效率 卡托普利（UKPOS）25% 非洛地平（HOT）≈30％ 拜新同（INSIGHT）75% 实际控制血压需要多少种药物？ UKPDS(85mmHg，DBP)约三种药物 ABCD(75mmHg，DBP)约三种药物 MDRD(92mmHg，MAP)约3.5种药物 HOT(80mmHg，DBP)约3.2种药物 AASK(92mmHg，MAP)约3.8种药物 根据JNC-7，用强适应症选药 ACEI分类新概念——荒川学说 其中达爽（咪达普利）在日本是唯一被批准使用于1型糖尿病伴糖尿病肾病的ACEI 六大类降压药的相同与不同 相同之处 降压幅度相同，任何一类药物起始剂量只能降低SBP10mmHg 不同之处 强适应症不同 对靶器官保护不同 循证医学证据不同 选择药物 潜在的有利影响 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失 β受体阻滞剂可治疗快速性房性心律失常/房颤，偏头痛、甲亢、特发性震颤或围手术期高血压 CCBs－雷诺氏综合