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全科医生培训内容神经内科部分 武汉市第三医院神经内科 袁秀珠主任医师 培训内容 出血性脑血管疾病 缺血性脑血管疾病 癫痫持续状态 急性一氧化碳中毒 脑血管病 脑血管病 脑血管病（CVD）是指由于各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。 依据病理性质分为缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic stroke）；前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血等。 出血性卒中 脑出血是指原发于脑实质内的出血,又称自发性脑出血。 临床表现 一般症状 1.急性起病,表现为神经功能的缺失,数小时内达高峰,还有可能因血肿的扩大,症状进行性加重. 2.不同程度的意识障碍(判断病情轻重的重要指标) 3.头痛和呕吐是最常见的症状. 4.血压升高,如同时伴有心跳和脉搏缓慢,往往是颅内压升高的重要指征. 5.可出现癫痫发作,多为局灶性和继发性全身发作(脑叶和深部出血多见) 诊断要点 诊断: 50岁以上高血压患者,急性发病,病情进展迅速,头痛.意识障碍并局灶症状和体征者。 影象学检查: 头颅CT 病情需要和有条件时还可以行MRI检查 小脑出血应定期复查CT,至少一周复查一次,病情变化随时复查,特别注意观察脑室有无对称性扩大等脑积水征象. 辅助检查: 没有条件行CT检查时可行腰穿协诊,但阴性也不能否定脑出血.(颅内压升高以及脑干受压者禁忌) 血液,免疫学以及颅内血管的检查. 鉴别诊断 脑梗死 引起昏迷的全身性中毒及代谢性疾病鉴别 脑动脉瘤、脑动静脉畸形或转移性脑肿瘤 外伤性颅内血肿 脑炎、脑膜炎、脑脓肿 治疗方案及原则 1.一般治疗 卧床2~4周,维持生命体征稳定，维持水电解质平衡,保持大小便通畅,预防和及时治疗压疮,泌尿道和呼吸道感染等. 2.控制血压 原来血压正常又无颅内压升高者,血压控制在原来水平或略高. 原有高血压,血压控制在150~160mmHg/90~100mmHg为宜. 若有颅内压升高者,应先降颅内压,再根据血压情况决定是否进行降压处理:血压≥200/110mmHg时,降颅内压的同时慎重平稳的降血压,使血压维持在高于发病前水平,或180/105mmHg左右. 血压在170~200/100~110mmHg暂时不需要降压.先脱水降低颅内压,再观察血压情况,必要时才降压. 血压165/95mmHg不宜降压. 偶见低血压的情况,应积极寻找原因,适当予以升压处理. 3.控制脑水肿,降低颅内压 常用药物: 20%甘露醇125~250ml静脉滴注,6~8小时一次 甘油果糖250~500ml静脉滴注,8~12小时一次 可以适量的应用速尿,白蛋白. 注意尿量,血钾,心肾功能 4.控制体温 头部局部降温,并发感染时,积极抗感染治疗 5.癫痫发作的预防和处理 如有出现,予以苯妥英钠或卡马西平等一线抗癫痫药. 6.手术治疗 1)适应证:大脑半球血肿30ml以上,小脑血肿10ml以上,在患者家属要求和同意下,可行神经外科手术治疗,原发性脑室出血可考虑脑室引流治疗. 2)禁忌证:症状较轻,病情稳定者,出血标准或GCS≤4分者 7.早期康复治疗 早期将患肢置于功能位,急性期过后及早进行肢体功能,言语障碍,以及心理的康复治疗 缺血性卒中 脑梗死（cerebral infraction）是缺血性卒中（ischemic stroke）的总称，包括脑血栓形成，腔隙性梗死和脑栓塞。 临床表现 一般特点： 中老年，常在安静或休息状态下发病，部分病伴有TIA的前驱症状， 发病急，病后10h或1-2d达高峰，多数意识清醒，没有头痛。 诊断与鉴别诊断 诊断；中老年高血压动脉硬化患者，突然发病，一至数日出现脑局灶性损害症状及体征，并可用某一血管综合征解释—可能；CT或MRI发现病灶—确诊。认真查找病因及危险因素。 鉴别诊断：脑出血、脑栓塞、脑肿瘤；脑出血鉴别中，起病状态和起病速度最具有诊断意义，CT、MRI可确诊。 治疗 急性卒中和TIA是神经内科急症，时间就是生命，时间就是脑，由于应用溶栓药，抗血小板药、抗凝药或外科手术治疗可以取得较好的疗效，临床早期诊断和超早期治疗非常重要。 治疗 急性期治疗原则： 超早期治疗，强调时间窗； 针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗； 个体化原则，整体化观念（心、其他脏器、并发症等）； 对卒中危险因素的干预。 治疗方法 对症治疗：控制血压，控制感染，控制血糖，控制脑水肿、控制癫痫，预防肺栓塞和深静脉血栓形成，心电监护、预防心律失常和猝死